Pagina 1 van 1

Aanmeldformulier – Intervisie voor Moslimartsen in de huisartsgeneeskunde

Thema: Palliatieve zorg
Datum: zondag 4 oktober
Tijdstip: 14:00 - 17:00
Locatie: Den haag (specifieke locatie volgt)
Hartelijk dank voor je interesse in deze intervisiebijeenkomst.Tijdens deze bijeenkomst bespreken we praktijkcasuïstiek en medisch-ethische dilemma's rondom palliatieve zorg vanuit zowel een medisch-professioneel als islamitisch perspectief. Om de bijeenkomst goed voor te bereiden, vragen we je onderstaande vragen in te vullen. De verstrekte informatie wordt vertrouwelijk behandeld en uitsluitend gebruikt voor de voorbereiding van de intervisie.Vanwege het interactieve karakter van de bijeenkomst is er plaats voor een beperkt aantal deelnemers. Indien het aantal aanmeldingen groter is dan het aantal beschikbare plaatsen, maken wij een selectie op basis van de ingediende motivatie, werkervaring en/of casuïstiek, met als doel een gevarieerde en leerzame intervisiegroep samen te stellen.Daarnaast kunnen tijdens de intervisie, vanwege de beschikbare tijd, slechts een beperkt aantal casussen uitgebreid worden besproken. Wanneer er meer casussen worden ingebracht dan behandeld kunnen worden, maken wij vooraf een selectie. Waar mogelijk clusteren we vergelijkbare of overlappende casussen tot gezamelijke thema's, zodat zoveel mogelijk leervragen aan bod komen.Uiterlijk [datum] ontvang je per e-mail bericht of je bent geselecteerd voor deelname. De deelnamekosten bedragen €25. Na bevestiging van je deelname ontvang je de betaalinformatie. Je inschrijving is definitief nadat de betaling is ontvangen.

Persoonsgegevens

Voor- en achternaam

E-mailadres

Telefoonnummer

Functie

A
B
C

Casuïstiek

Wilt u tijdens deze intervisie een casus inbrengen?

A
B
C

Leerdoelen

Zijn er specifieke vragen of onderwerpen rondom palliatieve zorg of islamitische medische ethiek die u graag tijdens de intervisie wilt bespreken?

Motivatie

Beschrijf beknopt je motivatie om mee te doen.

Ervaring (optioneel)

Hoeveel ervaring heb je met palliatieve zorg?

A
B
C
D

Op de hoogte blijven

Wilt u op de hoogte blijven van toekomstige activiteiten en bijeenkomsten van NIMA?

A
B

Vertrouwelijkheid

Om een veilige en open leeromgeving te creëren, werken wij volgens de Chatham House Rules. Dit houdt in dat deelnemers de informatie en inzichten uit de bijeenkomst vrij mogen gebruiken, maar geen uitspraken of casuïstiek mogen herleiden tot individuele deelnemers of patiënten. Door dit formulier te verzenden verklaar ik dat:

Bevestiging vertrouwelijkheid