Recueil de besoins prévoyance
Protéger vos revenus, vos proches et votre activité : ce questionnaire nous aide à préparer une étude de prévoyance adaptée à votre situation.
Un formulaire par personne à assurer. Les questions complémentaires apparaissent selon vos réponses. Toutes les réponses affichées sont obligatoires, sauf les dépôts du contrat et de l’avis d’imposition, qui restent facultatifs.
🔒 Ce recueil n’est pas un questionnaire médical.
La question « Êtes-vous fumeur ? » sert à orienter votre étude de prévoyance. Ne communiquez aucun diagnostic, traitement, antécédent, arrêt de travail personnel ni numéro de Sécurité sociale. Les éventuelles formalités médicales complémentaires seront recueillies dans le parcours sécurisé prévu par l’assureur pour finaliser le tarif et l’acceptation.
Votre choix de contact et la validation de votre demande figurent en bas du formulaire.
➡️ Votre date de naissance
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➡️ Votre numéro de téléphone
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Renseigner votre numéro ne vaut pas accord pour être appelé : votre choix sera recueilli séparément à la fin.
➡️ Votre adresse complète — numéro, voie et complément éventuel
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➡️ Votre pays de résidence et d’activité
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💼 2 / Votre situation professionnelle
➡️ Votre statut professionnel
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➡️ Votre profession exacte, votre spécialité et vos activités
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Précisez le métier, la spécialité et les tâches exercées. Si vous n’exercez plus, indiquez votre dernière profession.
👪 3 / Les proches à protéger
➡️ Votre situation familiale
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➡️ Nombre d’enfants à charge
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La composition de votre famille sert à évaluer le capital décès et les rentes utiles à vos proches. Leurs informations complémentaires ne seront demandées que si vous souhaitez étudier une rente.
💶 4 / Vos revenus et votre protection actuelle
💶 Montant annuel de vos revenus d’activité
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Indiquez le montant annuel net imposable en euros, hors dividendes, et l’année de référence. Pour un indépendant : après charges professionnelles et cotisations sociales. En création : revenu prévisionnel. Sans revenu d’activité : 0 €.
💶 Montant annuel des dividendes perçus en complément de vos revenus d’activité
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Indiquez le montant annuel brut des dividendes versés par votre société, avant impôt et prélèvements sociaux, ainsi que l’année concernée. Si vous n’en percevez pas : 0 €. Ne les ajoutez pas au montant des revenus d’activité renseigné ci-dessus.
📎 Déposez votre dernier avis d’imposition — facultatif
Pour nous aider à vérifier vos revenus d’activité et vos dividendes. Vous pouvez masquer votre numéro fiscal, vos références d’accès et les informations concernant d’autres membres du foyer qui ne sont pas utiles à l’étude.
➡️ Vos dépenses personnelles incompressibles par mois
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Montant global en euros : logement/crédits, charges du foyer, pensions et dépenses essentielles. Une estimation suffit.
➡️ Combien de temps pourriez-vous faire face à une interruption de revenus ?
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En tenant compte de votre épargne disponible et des autres revenus du foyer, sans vendre un bien.
➡️ Avez-vous déjà un contrat de prévoyance en cours ?
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Contrat individuel et/ou couverture collective par votre employeur. Ne comptez pas uniquement la mutuelle santé ou l’assurance emprunteur.
⭐ 5 / Les protections que vous souhaitez
De 1 à 5 étoiles : 1 = aucun besoin identifié ; 3 = à étudier ; 5 = prioritaire. Les notes 2 et 4 permettent de nuancer.
Les étoiles indiquent vos priorités, pas un montant de garantie. Votre conseiller vérifiera la cohérence de l’ensemble.
🛡️ Vous protéger en cas d’invalidité
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Conserver des ressources si vous ne pouvez plus exercer votre métier totalement ou partiellement, de manière durable.
➡️ Quelle importance accordez-vous à la couverture des problèmes de dos et des affections psychologiques (option dos/psy) ?
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Notez ce besoin de 1 à 5 étoiles. Votre conseiller vérifiera les conditions de prise en charge selon les contrats. Il s’agit de votre souhait de couverture : aucune information sur votre état de santé n’est demandée ici.
👪 Protéger vos proches en cas de décès et vous-même en cas de perte totale d’autonomie
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Prévoir une somme pour vos proches en cas de décès, ou pour vous-même en cas de perte totale et irréversible d’autonomie. Les solutions adaptées seront déterminées avec votre conseiller.
❤️ Souhaitez-vous étudier l’option « maladies redoutées » ?
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Cette option prévoit le versement d’une somme en cas de survenue d’une maladie figurant au contrat. Votre conseiller vous expliquera les maladies couvertes et les conditions, sans que vous ayez à communiquer ici d’information sur votre santé.
🏡 Bénéficier d’une assistance pour vous et votre famille
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Aide à domicile, garde d’enfants, présence auprès d’un enfant hospitalisé ou gravement malade, soutien aux aidants, accompagnement et protection juridique selon les contrats.
🎯 6 / Les montants et modalités à étudier
➡️ Avez-vous un besoin de prévoyance complémentaire ?
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Ces besoins peuvent nécessiter des contrats distincts.
➡️ Vos précisions et priorités complémentaires
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Précisez notamment un besoin de remplacement professionnel, de protection des emprunts, de dépendance, d’obsèques ou de perte d’emploi. Sinon : « Rien à ajouter ». Aucune donnée médicale.
➡️ Budget mensuel envisagé
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Montant ou fourchette en euros, ou « À définir après comparaison ».
➡️ Date d’effet souhaitée
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La prise d’effet dépendra de l’acceptation de l’assureur. Ne résiliez pas un contrat existant avant validation de la nouvelle couverture.
✅ Votre conseiller se charge des choix techniques.
À partir de vos besoins, nous déterminerons les garanties, franchises, durées, modes d’indemnisation, exclusions et cadre fiscal adaptés. Nous vous expliquerons les différences entre les offres avant toute souscription. Les éventuelles formalités financières et médicales seront précisées dans le parcours de l’assureur.
✅ 7 / Validation de votre demande
📞 Votre choix concernant les appels téléphoniques
➡️ Acceptez-vous que CONSEILLONS ENSEMBLE vous contacte par téléphone pour établir et vous présenter des devis, ainsi que ses offres d’assurance, d’épargne, de retraite, de crédit et de conseil patrimonial ?
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Votre accord est valable un an à compter de votre réponse, sans renouvellement automatique. Vous pouvez le retirer gratuitement à tout moment, oralement lors d’un appel ou à
contact@conseillonsensemble.com, et demander à cette adresse une copie de la preuve de votre accord sur un support durable.
Votre numéro de téléphone ne sera pas utilisé pour la prospection en cas de refus. Vous pouvez envoyer ce formulaire et poursuivre votre demande par e-mail. Cet accord téléphonique n’autorise pas l’envoi de publicités par e-mail ou SMS ni la prospection par des partenaires pour leur propre compte.
✅ Exactitude de vos réponses
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Votre signature — validation du recueil
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🔒 CONSEILLONS ENSEMBLE utilise vos réponses pour étudier votre demande de prévoyance. Retrouvez les informations sur le traitement de vos données et vos droits dans notre
politique de protection des données personnelles.
