Form cover
Page 1 of 2

Kurpiki – Wniosek o Nagrodę KURPIKA

1. Zgłoszenie dotyczy:
Untitled multiple choice field
A
B

Osoby

Instytucji

Adres do korespondencji

Telefon

E-mail

Opis i uzasadnienie

Nota biograficzna/opis działalności i osiągnięć

Uzasadnienie wniosku (z naciskiem na działalność "ponad obowiązki służbowe")

Kategoria "KURPIKA"
Untitled multiple choice field
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
Dane wnioskodawcy

Nazwa wnioskodawcy

Adres korespondencyjny

Telefon

E-mail

Załączniki (do 5 plików)

Prosimy o małe pliki: najlepiej do 5 MB/plik  
Format: PDF / JPG / PNG.
Wideo/audio prosimy podawać jako link (YouTube/Drive)
Untitled checkboxes field

Imię i nazwisko osoby składającej wniosek

Klauzula RODO

Klauzula RODO

Oświadczenie

Oświadczenie