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PAT Vorevaluation

Fragebogen für Interessierte an einer Psychedelika-assistierten Therapie (PAT)

Wichtiger Hinweis zur Datenerhebung

Dieses Formular dient zur ersten Einschätzung Ihrer aktuellen Situation. Es enthält Fragen zu persönlichen und gesundheitlichen Themen, die für eine verantwortungsvolle Begleitung relevant sind.

Bitte beachten Sie:

Die Angaben sind freiwillig, aber für eine sichere Zusammenarbeit hilfreich. Die Daten werden vertraulich behandelt. Die Informationen dienen ausschliesslich der Vorbereitung eines möglichen Online-Erst- und persönlichen Vorgesprächs. Detaillierte Klärungen erfolgen im persönlichen Gespräch.

Wenn Sie sich mit der Beantwortung einzelner Fragen unwohl fühlen, können Sie diese überspringen. Alternativ können Sie Ihre Angaben über das Ende-zu-Ende-verschlüsselte Datenübertragungstool https://paste.momou.ch/ einreichen. Bitte folgen Sie dabei der Fragestruktur.

Die Zeichenanzahl bei den Fragen ist auf 400 Zeichen beschränkt. Bitte informieren Sie sich auf unserer Website über die PAT und deren Ablauf. Sie hören im Anschluss von uns per Email zum weiteren Ablauf.

Wie lautet Ihre Email-Adresse

Vollständiger Name

Strasse, Postleitzahl und Ort

Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ)

Sie sind

weiblich

männlich

andere

keine Angabe

Was ist Ihr Beruf?

Gesundheitsinformationen/Medikamente

Haben Sie gesundheitliche Diagnosen von Ihren bisherigen Fachärzt:innen gestellt bekommen? Bitte geben Sie diese an.

Aktuelle medizinische und psychotherapeutische Behandlungen. Bitte geben Sie die Art der Behandlung an und bei welchem Fachpersonal Sie in Behandlung sind.

Frühere und alternative Therapieformen: Welche therapeutischen Ansätze haben Sie bereits versucht? Beschreiben Sie kurz Ihre Erfahrungen damit.

Nehmen Sie zurzeit Medikamente ein? Wenn ja, welche?

Haben Sie oder eine Person Ihrer Verwandtschaft 1. Grades einmal an einer bipolaren Störung oder an einer Psychose gelitten?

Haben Sie weitere gesundheitliche Bedenken oder Bedingungen, die uns bekannt sein sollten: z.B. Allergien, spezielle Ernährungsbedürfnisse, körperliche Einschränkungen

Erfahrungen mit Psychedelika

Bringen Sie Erfahrung mit?

Nein

Wie sind Sie auf uns gestossen?

Zustimmung zur Datenverarbeitung

Ich bestätige, dass ich die obenstehenden Informationen gelesen und verstanden habe.

Ich willige ausdrücklich ein, dass im Rahmen meiner Anfrage im Hinblick einer möglichen Psychedelika-assistierten Therapie (PAT) schützenswerte Personendaten verarbeitet werden dürfen.

Mir ist bewusst, dass diese Daten über ein Online-Formular erhoben und elektronisch gespeichert werden und dabei – abhängig vom technischen Anbieter – nicht durch eine Ende-zu-Ende-Verschlüsselung geschützt sind.

Die Daten werden ausschliesslich zum Zweck der Abklärung, Vorbereitung und Durchführung einer möglichen Psychedelika-assistierten Therapie verwendet.

Ich verstehe, dass ich diese Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann.

Ich willige in die Verarbeitung meiner sensiblen Daten wie oben beschrieben ein.

Zustimmung zur Datenverarbeitung

Vielen Dank für Ihre Anmeldung. Sie hören von uns. Herzliche Grüsse Amber Dubinsky & Pract. med. Werner Scharr