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PAT Vorevaluation

Fragebogen für Interessenten an einer Psychedelika-assistierten Therapie (PAT)

Wir freuen uns über Ihr Interesse an einer PAT.

Bitte beantworten Sie im Vorfeld diesen Fragebogen möglichst präzise. Die Zeichenanzahl bei den Fragen ist auf 400 Zeichen beschränkt.

Sie hören im Anschluss von uns per Email über den weiteren Ablauf. Bitte informieren Sie sich auf unserer Website über das Angebot.

Wie lautet Ihre Email-Adresse

Vollständiger Name

Strasse, Postleitzahl und Ort

Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ)

Sie sind

weiblich

männlich

andere

keine Angabe

Was ist Ihr Beruf?

Gesundheitsinformationen/Medikamente

Haben Sie gesundheitliche Diagnosen von Ihren bisherigen Fachärzt:innen gestellt bekommen? Bitte geben Sie diese an.

Aktuelle medizinische und psychotherapeutische Behandlungen. Bitte geben Sie die Art der Behandlung an und bei welchem Fachpersonal Sie in Behandlung sind.

Frühere und alternative Therapieformen: Welche therapeutischen Ansätze haben Sie bereits versucht? Beschreiben Sie kurz Ihre Erfahrungen damit.

Nehmen Sie zurzeit Medikamente ein? Wenn ja, welche?

Haben Sie oder eine Person Ihrer Verwandtschaft 1. Grades einmal an einer bipolaren Störung oder an einer Psychose gelitten?

Haben Sie weitere gesundheitliche Bedenken oder Bedingungen, die uns bekannt sein sollten: z.B. Allergien, spezielle Ernährungsbedürfnisse, körperliche Einschränkungen

Erfahrungen mit Psychedelika

Bringen Sie Erfahrung mit?

Nein

Wie sind Sie auf uns gestossen?

Zustimmung zur Datenverarbeitung

Ich erkläre mich damit einverstanden, dass meine Angaben aus dem Fragebogen gespeichert und ausschliesslich für die Zwecke der PAT verwendet werden.

Zustimmung zur DatenverarbeitungIch erkläre mich damit einverstanden, dass meine Angaben aus dem Fragebogen gespeichert und ausschliesslich für die Zwecke der PAT verwendet werden.

Vielen Dank für Ihre Anmeldung. Sie hören von uns. Herzliche Grüsse Amber Dubinsky & Pract. med. Werner Scharr