Bagi Masyarakat yang ingin mengajukan
UHC (
Universal Health Coverage ) atau Pengaktif an kembali PBI ( Penerima Bantuan Iuran ) BPJS dengan Coverage Pemerintah Daerah dikarenakan Urgent, bisa dilengkapi terlebih dahulu persyaratan yang harus di bawa ke Kelurahan.
1.
SPR (
Surat Perintah Rawat ) atau
Rujukan dari Faskes tingkat I
2. Fotocopy KK dan KTP
3. Fotocopy Akte Lahir ( Apabila Anak yang sakit nya )
4. Fotocopy Paklaring apabila yang mengajukan atau yang sakit pernah bekerja di Perusahaan sebagai pekerja penerima upah
5. Surat Pengantar RT dan RW ( Silahkan diminta di tingkat RT dan sudah di isi serta di cap)
6. Foto Rumah yang terdiri dari :
- Tampak Depan
- Ruang Tengah
- kamar
- Dapur
- WC
7. Form Berita Acara Survey Lapangan dan Pernyataan ==== >
Download DISINI < ====
8. Form 15 Indikator dan sudah di cap RT serta RW ==== >
Download DISINI < ====
9. Form Surat Kuasa ( Apabila yang proses ke UPT tidak satu KK ) ==== >
Download DISINI < ====
Catatan :
Semua berkas yang di download silahkan di print dengan kertas F4
