หน้าที่ 1 จาก 9

👑 HYPNOSISTER PRIVATE 1:1 MENTORING APPLICATION (DIRECT ENTRY)

แบบฟอร์มคัดกรองเพื่อพิจารณาสิทธิ์เข้ารับ Private 1:1 Mentoring

⚠ โปรดอ่านก่อนเริ่มกรอกใบสมัคร

ขอบคุณที่สนใจร่วมเดินทางผ่าน Private 1:1 Mentoring ค่ะ โปรแกรมนี้ออกแบบมาเพื่อการปลดล็อกและสร้างการเปลี่ยนแปลงจิตใต้สำนึกระดับลึก ซึ่งต้องใช้ความมุ่งมั่น ความกล้าหาญ และความพร้อมในการลงทุนทั้งเวลา พลังงาน และงบประมาณ

แบบฟอร์มนี้ค่อนข้างลึกและอาจใช้เวลาประมาณ 30–45 นาทีในการทบทวนตัวเอง โปรดกรอกในเวลาที่คุณอยู่คนเดียว เงียบสงบ และสามารถซื่อสัตย์กับตัวเองได้จริงๆนะคะ

ใบสมัครนี้ไม่ได้มีไว้เพื่อให้คุณ "ตอบถูก" แต่มันมีไว้เพื่อดูว่าคุณพร้อมจะซื่อสัตย์กับตัวเองมากแค่ไหน และเพื่อประเมินว่าเราเหมาะสมที่จะทำงานร่วมกันในตอนนี้หรือไม่ โปรดตอบคำถามทุกข้อด้วยความละเอียด ความสัตย์จริงและมาจากใจที่สุด

SECTION 0: SAFETY & READINESS GATE

0.1 ขณะนี้คุณสามารถใช้ชีวิตประจำวันได้ตามปกติในระดับใด? เช่น ทำงาน ดูแลตัวเอง จัดการการเงิน นอน กิน ติดต่อผู้คน และรับผิดชอบนัดหมายของตัวเอง

ได้ตามปกติเป็นส่วนใหญ่

มีบางส่วนที่ได้รับผลกระทบ แต่ยังดูแลตัวเองได้

มีผลกระทบมากจนการใช้ชีวิตประจำวันลำบาก

0.2 ปัจจุบันคุณอยู่ระหว่างการดูแลจากจิตแพทย์ นักจิตวิทยา นักจิตบำบัด หรือผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพจิตหรือไม่?

ใช่

ไม่ใช่

จากข้อ 0.2 หากตอบว่า “ใช่” กรุณาเล่าเพิ่มเติมสั้น ๆ ว่า ปัจจุบันคุณอยู่ภายใต้การดูแลในรูปแบบใด เช่น พบจิตแพทย์ นักจิตวิทยา หรือนักบำบัดเป็นระยะ ใช้ยาตามแพทย์สั่ง หรืออยู่ในช่วงติดตามอาการ และโดยรวมในช่วง 1–3 เดือนที่ผ่านมาอาการของคุณคงที่เพียงใด (หากตอบว่า "ไม่ใช่" ให้ข้ามไปตอบข้อ 0.3 ต่อเลย)

ในที่นี้ “อาการคงที่/มีเสถียรภาพ” หมายถึง โดยทั่วไปคุณยังสามารถใช้ชีวิตประจำวัน ทำงาน ดูแลตัวเอง ตัดสินใจ และรับผิดชอบกิจวัตรของตัวเองได้ โดยไม่มีภาวะวิกฤตหรืออาการที่กำลังทรุดลงอย่างชัดเจนในช่วงที่ผ่านมา

ปัจจุบันรับการดูแลจากใคร / ในรูปแบบใด

ใช้ยาหรือไม่ และช่วงที่ผ่านมาแพทย์มีการปรับยาหรือไม่

ปัจจุบันหรือในช่วง 1–3 เดือนที่ผ่านมา คุณเคยหยุดยา ลด เพิ่ม หรือปรับขนาดยาที่แพทย์สั่งสำหรับการดูแลสุขภาพจิตด้วยตัวเอง โดยไม่ได้ปรึกษาหรือได้รับคำแนะนำจากแพทย์ผู้ดูแลหรือไม่?

ใช่

ไม่ใช่

โดยรวมในช่วง 1–3 เดือนที่ผ่านมา คุณคิดว่าสภาวะของตัวเอง คงที่ / มีขึ้นลงบ้างแต่ยังใช้ชีวิตได้ / ยังไม่คงที่

หมายเหตุ: การอยู่ระหว่างการรักษาหรือใช้ยา ไม่ได้หมายความว่าคุณจะถูกปฏิเสธโดยอัตโนมัติ ข้อมูลนี้ใช้เพื่อประเมินความเหมาะสมและความปลอดภัยของกระบวนการเท่านั้น

0.3 ในช่วง 6–12 เดือนที่ผ่านมา คุณเคยมีภาวะวิกฤตทางสุขภาพจิตที่ต้องเข้าห้องฉุกเฉิน เข้ารักษาในโรงพยาบาล หรือได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิดหรือไม่?

ใช่

ไม่ใช่

0.4 ขณะนี้หรือในช่วงที่ผ่านมาไม่นาน คุณเคยมีความคิดว่าต้องการทำร้ายตัวเอง ไม่อยากมีชีวิตอยู่ หรือรู้สึกว่าตัวเองไม่สามารถรักษาความปลอดภัยของตัวเองได้หรือไม่?

ใช่

ไม่ใช่

0.5 ขณะนี้คุณกำลังมีอาการหรือประสบการณ์ที่ทำให้แยกได้ยากว่าอะไรคือสิ่งที่เกิดขึ้นจริง และอะไรคือความคิด ความเชื่อ หรือการรับรู้ของตัวเองหรือไม่?

เช่น ได้ยินหรือเห็นสิ่งที่คนอื่นไม่ได้ยินหรือเห็น มีความเชื่อที่รุนแรงจนยากต่อการตรวจสอบกับความเป็นจริง อยู่ในภาวะอารมณ์คึกคักหรือเร่งสูงผิดปกติอย่างชัดเจน หรือมีช่วงที่รู้สึกตัดขาดจากตัวเอง/สิ่งรอบตัวอย่างรุนแรง (Psychosis / Mania / Severe Dissociation)

ใช่

ไม่ใช่

0.6 ในช่วงที่ผ่านมา มีการใช้แอลกอฮอล์ สารเสพติด หรือสารอื่นในลักษณะที่ทำให้การทำงาน การดูแลตัวเอง หรือการควบคุมพฤติกรรมได้รับผลกระทบหรือไม่?

ใช่

ไม่ใช่

0.7 เมื่ออารมณ์รุนแรงขึ้น คุณยังสามารถบอกได้ไหมว่า “ตอนนี้ฉันไม่ไหว / ฉันต้องหยุด / ฉันต้องการความช่วยเหลือ” และสามารถใช้แหล่ง support ที่เหมาะสมได้?

โดยทั่วไปทำได้

บางครั้งทำได้

ทำได้ยากมาก

0.8 ถ้าระหว่างกระบวนการ คุณไม่เห็นด้วยกับคำถาม การตีความ หรือ intervention ของฉัน คุณคิดว่าตัวเองสามารถบอกฉันตรง ๆ ว่า “ไม่ / หยุด / ขอเปลี่ยนวิธี” ได้หรือไม่?

ทำได้

ทำไม่ได้

0.9 คุณกำลังสมัครโปรแกรมนี้เพราะต้องการอะไรจากฉันมากที่สุด?

กรุณาเลือกไม่เกิน 2 ข้อที่สะท้อนความต้องการจริงของคุณมากที่สุด ไม่ต้องเลือกคำตอบที่คิดว่า “ควรตอบ”