Seite 1 von 1

Gesundheits-
fragebogen

            V3.7.56

Datenschutz & Einwilligung

Die Angaben in diesem Fragebogen sind Gesundheitsdaten. Sie werden ausschließlich verwendet, um deine persönliche Auswertung und die dazugehörigen Empfehlungen zu erstellen.
Verarbeitet werden nur die Daten, die du hier einträgst – inklusive Laborwerte oder Werte deiner Smartwatch, deines Smartbands oder Smartrings, falls du sie angibst.
Keine Weitergabe an Dritte zu Werbezwecken.
Speicherung nur so lange, wie es für die Betreuung und gesetzliche Pflichten nötig ist.
Du kannst jederzeit Auskunft, Berichtigung oder Löschung verlangen.
Ohne die Einwilligung unten ist keine Auswertung möglich.
Die vollständige Datenschutzerklärung findest du unter: [LINK]

Ich willige ein, dass meine Angaben zur Erstellung der Auswertung verarbeitet werden.

Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen.

Alter / Einwilligung

Alter / Einwilligung

A
B

Basisdaten

Datum

Vor- und Nachname

E-Mail

Alter

Geschlecht

A
B
C

Größe (cm)

Gewicht (kg)

Taillenumfang (cm), freiwillig.

So misst du: morgens nach dem Aufstehen, im Stehen, mit einem Maßband auf Höhe des Bauchnabels. Normal ausatmen, Bauch nicht einziehen, Maßband nicht einschnüren.

Wunschgewicht

A
B

Stadt / Bundesland

Körperliche Beschwerden

Frage 1. Hast du Schmerzen oder Beschwerden im unteren Rücken?

A
B
C
D

Frage 2. Hast du Schmerzen oder Beschwerden im Nacken?

A
B
C
D

Frage 3. Hast du Schmerzen oder Beschwerden in den Schultern / Schulterblättern?

A
B
C
D

Frage 4. Hast du Schmerzen oder Beschwerden in den Knien?

A
B
C
D

Frage 5. Hast du Schmerzen oder Beschwerden in anderen Gelenken oder Körperbereichen?

A
B
C
D

Frage 6. Hast du Hautprobleme?

A
B
C
D

Frage 7. Hast du Haarausfall oder dünner werdendes Haar?

A
B
C
D

Frage 8. Hast du Verdauungsbeschwerden?

A
B
C
D

Frage 8b. Wie oft hast du durchschnittlich Stuhlgang?

A
B
C
D

Frage 8b Zusatz. Wie ist die Konsistenz meistens?

A
B
C
D

Frage 9. Hast du kalte Hände oder Füße?

A
B
C
D

Frage 10. Wirst du schnell außer Atem (z. B. beim Treppensteigen)?

A
B
C
D

Frage 11. Hast du wiederkehrende Infekte?

A
B
C
D

Frage 12. Hast du Kopfschmerzen?

A
B
C
D

Frage 13. Hast du Schwellungen (z. B. unter den Augen oder Wassereinlagerungen)?

A
B
C
D

Vom Arzt festgestellt (z. B. Prädiabetes, Bluthochdruck):

Beschwerden oder Vermutungen ohne Arztbesuch:

Schlaf, Energie & Belastbarkeit

Frage 14. Wie viele Stunden schläfst du durchschnittlich pro Nacht?

A
B
C
D
E

Frage 15. Wie ist die Qualität deines Schlafs?

A
B
C
D
E

Frage 16. Wie ist dein Energieniveau morgens nach dem Aufwachen?

A
B
C
D
E

Frage 17. Wie ist dein Energieniveau über den Tag?

A
B
C
D
E

Frage 18. Wie stark belasten dich Verdauungsbeschwerden im Alltag?

A
B
C
D
E

Frage 19. Wie würdest du deine körperliche Belastbarkeit einschätzen?

A
B
C
D
E

Körperliche Anspannung & Regeneration

Frage 20. Fühlst du dich körperlich häufig angespannt oder „unter Strom“?

A
B
C
D
E

Frage 21. Wie gut erholt sich dein Körper nach Anstrengung oder einem fordernden Tag?

A
B
C
D
E

Funktionale Fähigkeiten

Frage 22. Kannst du aus dem Sitzen (Stuhl) aufstehen, ohne dich mit den Händen abzustützen?

A
B
C
D

Frage 23. Kannst du dich aus der Hocke oder aus dem Knien ohne Hilfe der Hände aufrichten?

A
B
C
D

Frage 24. Wie leicht fällt dir das Treppensteigen (ein normales Stockwerk)?

A
B
C
D

Bewegung

Frage 25. An wie vielen Tagen einer normalen Woche bewegst du dich in der Freizeit mindestens 30 Minuten zügig (etwas schneller atmen)?

Frage 25a. An wie vielen Tagen so, dass du richtig ins Schwitzen kommst?

Frage 25c. Welche Art von Training machst du hauptsächlich? (Mehrfachauswahl möglich)

Frage 25c Zusatz. Kurze Beschreibung deines aktuellen Plans (z. B. 3× Kraft pro Woche, 2× HIIT…)

Ernährung & Konsum

Frage 26. Wie viele Mahlzeiten und Snacks isst du durchschnittlich pro Tag?

A
B
C
D

Frage 27. Wie oft isst oder trinkst du Zucker, Süßigkeiten oder Softdrinks?

A
B
C
D

Frage 28. Wie oft isst du stark verarbeitete Lebensmittel oder Fast Food?

A
B
C
D

Frage 29. Wie oft isst du Brot, Nudeln, Reis oder ähnliche Kohlenhydrate?

A
B
C
D
Frage 30. Wie viele Gläser trinkst du in einer normalen Woche von jeder Sorte?
(Kreuze bei jeder Sorte etwas an, auch „Keine“.)

Frage 30. Bier (1 Glas = 0,3 l; ein 0,5-l-Glas zählt 1½), Gläser pro Woche:

A
B
C
D
E
F

Frage 30. Wein oder Sekt (1 Glas = 0,125 l), Gläser pro Woche:

A
B
C
D
E
F

Frage 30. Schnaps, Gin, Wodka oder Likör (1 Glas = 40 ml; ein Mixgetränk zählt 1), Gläser pro Woche:

A
B
C
D
E
F

Frage 30b. Welche dieser Essweisen trifft auf dich zu?

A
B
C
D

Frage 31. Wie viele handtellergroße Portionen proteinhaltiger Lebensmittel isst du durchschnittlich pro Tag? (Fleisch, Fisch, Eier, Quark, Käse, Proteinshakes. Eiweiß hier als Orientierung bei Fleisch wie Hähnchen.)

A
B
C
D
E
F
G
H

Frage 31 Zusatz. Wenn du das Eiweiß in Gramm kennst: ___ g am Tag.

Frage 31c. Gibt es Lebensmittel, die du nicht verträgst oder auf die du reagierst? Gemeint sind Allergie und Unverträglichkeit, zum Beispiel Weizen, Milch, Ei, Nüsse, Fisch, Histamin.

A
B

Frage 32. Wie viele daumengroße Portionen Käse isst du durchschnittlich pro Tag?

A
B
C
D

Frage 32 Zusatz. Optional: Falls du die genaue Grammzahl kennst: _____ g

Frage 33. Wie viele Portionen Milchprodukte isst oder trinkst du durchschnittlich pro Tag? (Milch, Joghurt, Quark, Frischkäse, Sahne – ohne Butter. Käse hast du in der Frage davor angegeben, zähl ihn hier nicht mit. Zähl alles zusammen.)

A
B
C
D

Frage 34. Wie oft isst du fettreiche Lebensmittel oder fügst du Fette bewusst hinzu? (Öl, Butter, Nüsse, fettes Fleisch, fetter Fisch, Käse, Avocado, Sahne)

A
B
C
D

Frage 35. Womit kochst / bratest du hauptsächlich? (Mehrfachauswahl möglich)

Frage 36. Wie viele Hände, Fäuste oder Becher (250 ml) Gemüse und Blattsalate isst du durchschnittlich pro Tag? (Alles zusammengezählt – egal welche Sorte)

A
B
C
D
E

Frage 36b. Wie sieht ein typischer Esstag bei dir aktuell aus?

A
B
C

Körpertyp – Fettverteilung

Frage 37a. Wenn du Fett ansetzt, wo zeigt es sich zuerst? (Mehrfachauswahl möglich)

Frage 37b. Was ist jetzt sichtbar, nicht wenn du zunimmst?

A
B
C
D
E
F

Belastende Faktoren

Frage 38. Rauchst oder dampfst du?

A
B
C
D
E

Frage 39. Wie oft?

A
B
C
D
E

Frage 40. Bist du regelmäßig starken Belastungen ausgesetzt? (Staub, Chemikalien, Lösungsmittel, starke Abgase, Schadstoffe)

A
B
C
D

Frage 40b. Wohnst du mit einer Partnerin oder einem Partner zusammen?

A
B

Frage 40c. Wie oft hast du Kontakt zu Familie, die nicht bei dir wohnt?

A
B
C
D
E
F

Frage 40d. Wie oft hast du Kontakt zu Freundinnen und Freunden?

A
B
C
D
E
F

Frage 40e. Bist du in einer Gruppe, einem Verein oder einer Gemeinde aktiv?

A
B

Haut- & Haarpflege

Frage 41. Cremst du dich ein oder führst du eine Hautroutine durch?

A
B
C

Frage 42. Welche Haarpflegeprodukte / welches Shampoo verwendest du?

Bitte mit Markennamen. Das ist wichtig, damit wir dein Produkt genau prüfen können. Schau dafür kurz auf die Packung oder in deine Bestellungen. Wenn du die Marke wirklich nicht herausfinden kannst, schreib auf, was du verwendest.

Frage 42 Foto. Foto der Packung (freiwillig, Datei-Upload): nur, wenn man das Produkt im Internet nicht findet.

Medikamente & Nahrungsergänzungsmittel

Frage 43. Nimmst du aktuell Medikamente oder Nahrungsergänzungsmittel?

A
B

Subjektive Einschätzung

Frage 43b. Hattest du in letzter Zeit eine Verletzung, Operation oder Krankheit, die dich jetzt einschränkt?

A
B
C
D
E

Frage 43c. Wurden bei dir Organe entfernt oder operiert – auch wenn dich das jetzt nicht mehr einschränkt?

A
B

Frage 43d. Trifft etwas davon auf dich zu? (Mehrfachauswahl möglich)

Frage 47. Hast du aktuell Kinderwunsch bzw. versuchst du schwanger zu werden?

A
B

Frage 48. Hast du minderjährige Kinder, die bei dir leben oder für die du verantwortlich bist?

A
B

Frage 49. Wie würdest du deine aktuelle mentale Klarheit / Konzentration bewerten?

A
B
C
D
E

Frage 49b. Wie würdest du dein aktuelles sexuelles Verlangen (Libido) bewerten?

A
B
C
D
E

Frage 50. Wie wohl fühlt sich dein Körper im Durchschnitt?

A
B
C
D
E

Frage 51. Wie leicht ist es für deinen Körper, sich gut zu fühlen?

A
B
C
D
E

Abschluss

Frage 52. Gibt es noch etwas Wichtiges zu deinem körperlichen Zustand?

Frage 53. Wie lautet dein aktuelles Hauptziel?

Frage 53 Zusatz. Sonstiges:

Objektive Daten

Mit welcher Smartwatch, welchem Smartband oder welchem Smartring misst du diese Werte? (Marke und genaues Modell, z. B. Huawei Watch GT 6 oder Garmin Forerunner 265)

Ruheherzfrequenz – Durchschnitt letzte 7 Tage

Ruheherzfrequenz – heute

Herzfrequenzvariabilität (HRV) (wie gleichmäßig oder flexibel dein Herz schlägt) – Durchschnitt letzte 7 Tage

Herzfrequenzvariabilität (HRV) – heute (Overnight- oder Morgen-Ruhewert)

Schlafscore – Durchschnitt letzte 7 Tage

Schlafscore – heute

Blutdruck, oberer Wert (mmHg), freiwillig.

Wenn du magst, miss 7 Tage lang morgens und abends im Sitzen nach ein paar Minuten Ruhe und trag den Durchschnitt ein.

Hast du Blutwerte von einem Befund (Zettel mit deinen Blutwerten vom Arzt oder Labor), die du hier eintragen möchtest?

A
B