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Seguro para Auto
Nombre Completo / Full Name
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Correo Electronico / Email
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Numero Celular / Phone Number
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Fecha de Nacimiento / Date of Birth
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Código Postal / Zip Code
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Dirección /Adress
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Ciudad /City
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Estado / State
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Ocupación / Occupation
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Educación / Education
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Tipo de Residencia / Type of Residence
*
Tipo de Residencia / Type of Residence
A
Renta
B
Mi Propiedad
Años en este Domicilio / Years in this Adress
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Genero /Gender
*
Genero /Gender
A
Mujer/Women
B
Hombre/Man
Estado Civil / Civil Status
*
Estado Civil / Civil Status
A
Solter@/Single
B
Casad@/Married
C
Divorciad@/Divorce
Año del Auto / Car Year
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Marca del Auto / Car Brand
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VIN del auto o Placas /VIN or license plates
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Actualmente tienes seguro de auto? / Do you currently have car insurance?
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Actualmente tienes seguro de auto? / Do you currently have car insurance?
A
Si/Yes
B
No
Haz tenido algún accidente previamente? / Have you had any accidents previously?
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Haz tenido algún accidente previamente? / Have you had any accidents previously?
Si/Yes
No
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