Form cover
Page 1 of 1

Stake Out Design Handover Form

Date

Nama Surveyor

Nama Pengawas

No ID Pengawas

Jabatan Pengawas

Departemen Pengawas

Dengan ini menerangkan bahwa pekerjaan stake out design untuk:

Job Description

Lokasi Area Kerja

Notes (jika ada)

Telah selesai dilaksanakan oleh Pihak Survey dan telah dilakukan pengecekan bersama di lapangan oleh Pihak Pengawas / PIC area.

Adapun hasil stake out tersebut telah:

1. Terpasang sesuai acuan design yang berlaku

2. Diketahui posisi dan batasnya oleh PIC area

3. Siap digunakan sebagai acuan pelaksanaan pekerjaan lapangan.


Segala bentuk perubahan, pergeseran, atau kerusakan patok setelah berita acara ini ditandatangani menjadi tanggung jawab pengguna area dan wajib dikonfirmasi kembali kepada pihak survey untuk validasi ulang. Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Evidence 1

Evidence 2

Tanda Tangan Pihak Survey

Pihak Survey

Tanda Tangan Pihak Pengawas

Pihak Pengawas