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FORMULAIRE DE CANDIDATURE
Informations personnelles
Nom
*
Prénom
*
Code postal
*
Email
*
Téléphone
*
Votre situation actuelle
Quelle est votre taille ?
*
Quel est votre poids actuel ?
*
Comment décririez-vous votre niveau d'activité physique actuel ?
*
A
Sédentaire
B
Peu actif(ve)
C
Modérément actif(ve)
D
Très actif(ve)
Pratiquez-vous actuellement une activité sportive ?
*
A
Oui
B
Non
Si oui, laquelle et combien de fois par semaine ?
Vie professionnelle et mode de vie
Quelle est votre profession ?
*
Depuis combien de temps exercez-vous ce métier ?
*
Comment décririez-vous votre activité professionnelle ?
*
A
Principalement assis(e)
B
Principalement debout
C
Physique
D
Très physique
E
Horaires variables
Travaillez-vous :
*
A
Journée classique
B
Équipe du matin
C
Équipe d'après-midi
D
Nuit
E
Horaires irréguliers
F
Autre
Quels sont vos horaires habituels ?
*
Combien d'heures travaillez-vous en moyenne par semaine ?
*
Votre travail est-il source de stress ?
*
A
Très peu
B
Peu
C
Modérément
D
Beaucoup
E
Énormément
Sur une échelle de 1 à 10, comment évaluez-vous votre niveau de fatigue actuel ?
*
Combien de temps passez-vous assis(e) chaque jour ?
*
A
Moins de 4h
B
4 à 6h
C
6 à 8h
D
Plus de 8h
Combien de pas faites-vous en moyenne par jour ?
*
A
Moins de 5 000
B
5 000 à 7 500
C
7 500 à 10 000
D
Plus de 10 000
E
Aucune idée
Combien d'heures dormez-vous en moyenne par nuit ?
*
A
Moins de 5h
B
5 à 6h
C
6 à 7h
D
7 à 8h
E
Plus de 8h
Comment qualifieriez-vous votre sommeil ?
*
A
Très mauvais
B
Mauvais
C
Correct
D
Bon
E
Excellent
Avez-vous des enfants à charge ?
*
A
Oui
B
Non
Si oui, combien ?
Disposez-vous de temps pour vous dans la semaine ?
*
A
Très peu
B
Peu
C
Correctement
D
Beaucoup
Combien de séances de sport pouvez-vous réellement consacrer chaque semaine ?
*
Vos objectifs
Quel est votre objectif principal ?
*
A
Perdre du poids
B
Perdre de la graisse abdominale
C
Me tonifier
D
Prendre du muscle
E
Retrouver confiance en moi
F
Améliorer ma condition physique
G
Autre
Combien de kilos souhaitez-vous perdre ou prendre ?
Pourquoi souhaitez-vous atteindre cet objectif aujourd'hui ?
*
Qu'est-ce qui changerait concrètement dans votre vie si vous atteigniez cet objectif ?
*
Vos difficultés
Qu'est-ce qui vous empêche aujourd'hui d'obtenir les résultats que vous souhaitez ?
*
Avez-vous déjà essayé de perdre du poids ou de vous remettre en forme ?
*
A
Oui
B
Non
Si oui, qu'avez-vous essayé ?
Et pourquoi pensez-vous que cela n'a pas fonctionné durablement ?
*
Votre alimentation
Comment évaluez-vous actuellement votre alimentation ?
*
A
Très mauvaise
B
Mauvaise
C
Correcte
D
Bonne
E
Très bonne
Avez-vous souvent :
*
A
Des grignotages
B
Des compulsions alimentaires
C
Des fringales
D
Une perte de contrôle alimentaire
E
Aucun de ces problèmes
Y a-t-il des aliments que vous ne mangez pas ?
*
Avez-vous un régime alimentaire particulier ?
*
Santé et contraintes
Avez-vous actuellement :
*
A
Douleurs articulaires
B
Douleurs de dos
C
Blessures
D
Pathologies particulières
E
Aucune
Si oui, précisez :
Prenez-vous un traitement médical ?
*
A
Oui
B
Non
Si oui, précisez lequel, pourquoi ... :
Motivation
Sur une échelle de 1 à 10, à quel point êtes-vous motivé(e) à changer durablement ?
*
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Êtes-vous prêt(e) à suivre des recommandations sportives et nutritionnelles ?
*
A
Oui totalement
B
Oui mais avec certaines contraintes
C
Pas vraiment
Accompagnement
Quand souhaitez-vous commencer ?
*
A
Immédiatement
B
Dans les 15 jours
C
Dans le mois
D
Plus tard
E
Je ne sais pas
Quelles sont vos disponibilitées pour les séances ?
*
A
Plutôt les matins 6h-9h
B
Milieu de matinée 9h-12h
C
Entre 12h et 14h
D
Milieu d'après-midi 14h-16h
E
Fin d'après-midi 16h-18h
F
Soirée 18h-21h
G
Que les week-ends
Fin du questionnaire
Avez-vous autre chose à me communiquer, me partager ? Pourquoi m'avoir contacté aujourd'hui ?
*
Si vous êtes sélectionné(e), êtes-vous prêt(e) à investir du temps, de l'énergie et des ressources pour atteindre votre objectif ?
*
A
Oui sans hésitation
B
Probablement
C
Je ne sais pas encore
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