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修理受付フォーム

お問い合わせ種別

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お問い合わせ種別

A

修理の相談

B

修理の申し込み

C

出張修理の相談

D

その他

お名前

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メールアドレス

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電話番号

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郵便番号

住所

*

出張修理可否や最寄り対応方法の確認に使

用します。

車種名

*

車種名

A

plus

B

evuco

C

不明

ご購入からの経過期間

ご購入からの経過期間

A

1ヶ月以内

B

1年以内

C

1年以上

D

不明

購入先

購入先

A

FreeMile公式サイト

B

販売店

C

中古・譲渡

D

その他

E

不明

車体番号

分かる場合のみご記入ください

症状の種類

*

症状の種類

点検・各部調整

ブレーキまわり

タイヤ・チューブ

バッテリー・電源関係

ライト・ウインカーなど電装部品

異音

折りたたみ部

サドル・ハンドルまわり

転倒後の点検

パーツ確認

その他

症状の詳細

*

いつから、どのような症状か、できるだけ具

体的にご記入ください。

現在の走行状況

現在の走行状況

A

問題なく走行できる

B

一応走れるが不安がある

C

走行できない

D

不明

不具合箇所の写真または動画

*

不具合箇所がわかる写真または、症状がわ

かる動画を添付してください。

サイズ制限：10 メガバイト

希望する対応方法

*

希望する対応方法

A

お預かり修理を希望

B

出張修理を希望

C

まだわからないので相談したい

D

自分で対応できる範囲なら対応したい

ご自身での対応経験

*

ご自身での対応経験

A

修理経験があり、工具も使える

B

簡単な作業なら対応できる

C

工具は使えるが、修理経験は少ない

D

工具を使ったことがない

お預かり修理の方法

*

お預かり修理の方法

A

当社へ持ち込みを希望（東京都渋谷区）

B

発送を希望

発送用の段ボールはありますか

*

発送用の段ボールは、お届け時のものを保

管いただくよう取扱説明書でもご案内しています。

お持ちでない場合は、有料でのご案内となります。

発送用の段ボールはありますか

A

ある

B

ない

C

有料

訪問先住所

*

訪問先に駐車スペースはありますか

*

訪問先に駐車スペースはありますか

A

ある

B

ない

C

不明

現地で作業できるスペースはありますか

*

現地で作業できるスペースはありますか

A

ある

B

ない

C

不明

訪問希望日時

訪問希望日時

A

平日日中

B

平日夜間

C

土日祝

D

日による

確認事項

*

確認事項

症状や車体状態により、ご希望の対応方法に沿えない場合があります

出張修理は、対応内容や地域により訪問可否が異なります

修理内容により、別途部品代・送料・出張費等が発生する場合があります

内容確認のため、追加で写真や動画の提出をお願いする場合があります

*

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上記内容を確認致しました