Pagina 1 van 1

Zelfredzaamheidscheck Intake

Deze intake verzamelt alleen informatie die nodig is om tot een afgewogen oordeel te komen. Het doel is niet optimaliseren, maar bepalen wat binnen redelijke grenzen voldoende is. Er zijn geen goede of foute antwoorden en je hoeft niets toe te voegen of te verbeteren.
Invullen duurt ongeveer vijftien minuten.

Identificatie

Naam

E-mailadres

Huishouden en context

1. Wat is de samenstelling van je huishouden?

1. Wat is de samenstelling van je huishouden?
A
B
C
D

2. Woonvorm

2. Woonvorm
A
B
C
D

3. Woonomgeving

3. Woonomgeving
A
B
C

4. Is er binnen redelijke afstand een alternatief verblijf mogelijk (familie/vrienden)?

4. Is er binnen redelijke afstand een alternatief verblijf mogelijk (familie/vrienden)?
A
B

5. Hoe lang woon je hier al?

5. Hoe lang woon je hier al?
A
B
C

Verstoring & risico-inschatting

6. In hoeverre houd je rekening met tijdelijke verstoringen

6. In hoeverre houd je rekening met tijdelijke verstoringen
Helemaal nietBewust

7. In hoeverre houd je rekening met langere verstoringen (meerdere dagen)?

7. In hoeverre houd je rekening met langere verstoringen (meerdere dagen)?
Helemaal nietBewust

8. Wat is voor jou de primaire reden om deze check te doen

8. Wat is voor jou de primaire reden om deze check te doen
A
B
C
D

9. Hoeveel mentale belasting ervaar je rond dit onderwerp?

9. Hoeveel mentale belasting ervaar je rond dit onderwerp?
NauwelijksVeel

Water

10. Hoeveel drinkwater heb je momenteel beschikbaar in huis?

10. Hoeveel drinkwater heb je momenteel beschikbaar in huis?
A
B
C
D

11. Is dit water direct bruikbaar (drinkbaar, toegankelijk)?

11. Is dit water direct bruikbaar (drinkbaar, toegankelijk)?
A
B
C

12. Hoe comfortabel voel je je bij dit niveau?

12. Hoe comfortabel voel je je bij dit niveau?
OncomfortabelComfortabel

Warmte

13. Is je woning afhankelijk van één warmtebron?

13. Is je woning afhankelijk van één warmtebron?
A
B
C

14. Kun je ten minste één ruimte redelijk warm houden bij storing?

14. Kun je ten minste één ruimte redelijk warm houden bij storing?
A
B

15. Hoe problematisch zou kou voor jou/je huishouden zijn?

15. Hoe problematisch zou kou voor jou/je huishouden zijn?
Nauwelijks problematischZeer problematisch

Voeding

16. Hoeveel dagen kun je met wat nu in huis is normaal eten?

16. Hoeveel dagen kun je met wat nu in huis is normaal eten?
A
B
C
D

17. Is dit zonder speciaal plannen of jezelf beperken?

17. Is dit zonder speciaal plannen of jezelf beperken?
A
B

18. Hoe acceptabel vind je tijdelijk eenvoudiger eten?

18. Hoe acceptabel vind je tijdelijk eenvoudiger eten?
Niet acceptabelGoed acceptabel

Gezondheid (functioneel)

19. Is iemand in het huishouden afhankelijk van dagelijkse zorg of hulpmiddelen?

19. Is iemand in het huishouden afhankelijk van dagelijkse zorg of hulpmiddelen?
A
B

20. Hoe goed kun je enkele dagen zonder externe hulp functioneren?

20. Hoe goed kun je enkele dagen zonder externe hulp functioneren?
SlechtGoed

Informatie & communicatie

21. Heb je toegang tot nieuws/informatie bij stroom- of internetuitval?

21. Heb je toegang tot nieuws/informatie bij stroom- of internetuitval?
A
B
C

22. Kun je contact leggen met anderen buiten je woning?

22. Kun je contact leggen met anderen buiten je woning?
A
B
C

Mentale belasting & grenzen

23. Wanneer zou je voorbereiding voor jou ‘genoeg’ voelen?

23. Wanneer zou je voorbereiding voor jou ‘genoeg’ voelen?
A
B
C

24. Wat zou voor jou een reden zijn om bewust uit te wijken in plaats van te blijven?

24. Wat zou voor jou een reden zijn om bewust uit te wijken in plaats van te blijven?
A
B
C
D

25. Is er iets essentieels dat hierboven niet is geraakt? (optioneel)

Deze intake leidt tot een beslisdocument en is geen advies of garantie.
Intakegegevens worden maximaal 30 dagen bewaard.