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Complément d'inscription Adultes

Nom

Prénom

Date de naissance

Téléphone

E-mail

Contact d'urgence ( nom prénom + téléphone )

Allergies, traitement en cours ou information médicale importante

Engagements (cases à cocher, toutes obligatoires)

Je certifie avoir lu et pris connaissance du règlement intérieur du club

Je m'engage à signaler tout changement d'adresse, d'adresse mail ou de téléphone

J'autorise Vitrolles Triathlon, dans le cadre de ses activités, à effectuer des prises de vues, films et photographies sur lesquelles pourront apparaître moi-même (si je suis licencié) ou mes enfants, (si licenciés) et à utiliser celles-ci pour une diffusion publique sans limitation de durée.

Fait le

à

Je certifie sur l'honneur l'exactitude de ces informations

Signature