Page 1 of 1

FORM PENGAJUAN PEMBUATAN PASPOR

Nama Lengkap

*Huruf kapital hanya diawal kata

Tempat Tanggal Lahir

*Huruf kapital hanya diawal kata

NIK

Alamat Lengkap Sesuai KTP

Contoh penulisan alamat :
Dusun Butuh RT.00/RW.00, Kel. Butuh, Kec. Tengaran, Kab. Semarang, Jawa Tengah (JANGAN CAPSLOCK SEMUA!!!)

Kantor Imigrasi

Tuliskan tujuan kantor imigrasi dengan jelas
*Kantor Imigrasi Kelas I TPI Magelang (atau sesuai aplikasi paspor)

Salah Satu Universitas yang Dituju

Tuliskan salah satu universitas secara spesifik
*Contoh: Universitas Islam Madinah

Nama Orang Tua/Wali

*Huruf kapital hanya diawal kata

Nomor HP/WA