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Demande d’accompagnement à domicile. Novaelle Services Coordination non médicale.

Merci de prendre quelques instants pour nous décrire votre situation.
Ces informations nous permettront de mieux comprendre votre besoin et de vous proposer un accompagnement adapté.

Nom / Prénom

*

Numéro de téléphone

*

La demande concerne:

*

La demande concerne:

A

Moi-même

B

Un proche

Nom / Prénom de la personne concernée

*

Âge

*

Ville / Adresse

*

Quelle est la situation actuelle?

*

Quelle est la situation actuelle?

A

Retour d'hospitalisation

B

Sortie des urgences

C

Rendez-vous médical à organiser

D

Difficulté à coordonner les soins

E

Situation désorganisée

F

Autre

De quoi avez-vous besoin aujourd'hui?

*

De quoi avez-vous besoin aujourd'hui?

A

Organisation de rendez-vous médicaux

B

Coordination des intervenants

C

Organisation autour des prescriptions médicales

D

Accompagnement à un rendez-vous médical

E

Aide globale / Besoin d'accompagnement

Votre demande nécessite-t-elle une intervention rapide ?

*

Votre demande nécessite-t-elle une intervention rapide ?

A

Oui, dès que possible

B

Dans les prochains jours

C

Non urgent

Pouvez-vous nous décrire la situation en quelques mots?

Validation

*

Validation

J'accepte d'être recontacté par Novaelle Services

J’autorise Novaelle Services à utiliser les informations transmises uniquement dans le cadre du traitement de ma demande.

Merci pour votre demande.
Novaelle Services vous recontactera rapidement afin de mieux comprendre votre situation et vous proposer un accompagnement adapté.