Page 1 of 2

Informed Consent Singgah Sejenak di Taman

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap

Usia (13-25 tahun only)

Nomor Whatsapp

Pekerjaan

Jenis Kelamin

Dengan ini memahami bahwa Kegiatan “Online Peer Counseling Singgah Sejenak” merupakan program konseling sebaya oleh Komunitas Singgah Sejenak by Welas Asih Consulting. Konseling dilakukan oleh konselor sebaya (peer counselor) yang telah mendapatkan pelatihan dan bekerja di bawah supervisi seorang psikolog profesional.

Peer counselor berperan untuk menyediakan ruang aman, mendampingi proses refleksi, serta memberikan dukungan sesuai kapasitasnya. Namun, seluruh proses tetap berada dalam pengawasan psikolog klinis untuk memastikan keamanan, etika, dan kualitas layanan.

Dalam kegiatan ini, saya menyadari, memahami, dan menerima bahwa:

1. Kegiatan ini berfokus pada diri saya, sehingga saya berpartisipasi tanpa adanya paksaan maupun ancaman dari siapapun.

2. Saya memahami bahwa peer counselor hadir untuk saling mendukung dan menemani proses. Namun seluruh keterbukaan, pembelajaran, dan usaha perubahan tetap saya lakukan sendiri berdasarkan kemauan serta kesiapan saya.

3. Peserta BERHAK untuk berbicara atau tidak berbicara sesuai kenyamanan.

4. Peserta BERHAK untuk mengajukan pertanyaan terkait proses konseling.

5. Segala informasi yang dibagikan BERSIFAT RAHASIA. Klien maupun peer counselor TIDAK DIPERKENANKAN untuk menyebarkan isi pembicaraan di luar sesi.

6. Apabila peserta merasa keberatan, berisiko, atau kegiatan dirasa tidak efektif untuk dilanjutkan, maka peserta BERHAK menghentikan keikutsertaannya dengan pemberitahuan sebelumnya.

7. Apabila peserta merasa dirugikan atau memiliki kendala, peserta dapat menghubungi Admin Komunitas Singgah Sejenak (0812-8308-3801) untuk menyampaikan keluhan atau mendapatkan bantuan lebih lanjut.

Dengan menandatangani lembar persetujuan ini, saya menyatakan bahwa saya mengikuti kegiatan ini secara sukarela tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Apakah Anda telah membaca dan memahami Informed Consent di atas?

Tidak

Apakah Anda bersedia untuk mengikuti sesi konseling?

Tidak

Tanda tangan disini

Signature