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Assurance Transport Ad Valorem

En nous retournant ce formulaire, vous nous autorisez à souscrire, en votre nom, une couverture d’assurance auprès de notre assureur pour la prestation de transport correspondante. Vous certifiez que les informations communiquées sont exactes et complètes. Toute modification ultérieure ou erreur dans ces données pourrait entraîner des ajustements de garantie, voire une exclusion de couverture, sans que notre responsabilité ne puisse être engagée.


Note : Seuls les champs suivis d'un astérisque (*) doivent impérativement être renseignés.

DEMANDEUR :

🏬 Donneur d'ordre :

👤 Contact :

📞 Téléphone :

✉️ Mail :


DÉTAILS :

📫 Adresse d'enlèvement :

📪 Adresse de livraison :

🗓️ Date d'enlèvement :

⚠️ Veuillez soumettre toute demande d’assurance au plus tard 48 heures avant la date d’enlèvement.

🔖 Propriétaire(s) du matériel :

❔ Nature du matériel :

Merci de préciser le choix qui correspond à votre marchandise parmi les options suivantes :

🏷️ Valeur (en €) :

📦 Photos du conditionnement :

🖋️ Signature :

Signature