Halaman 1 dari 1
FORMULIR PENDAFTARAN
JENJANG YANG DIPILIH
*
TINGGAL DI PESANTREN ANSORIYAH
*
TINGGAL DI PESANTREN ANSORIYAH
YA
TIDAK
NAMA LENGKAP
*
NOMOR INDUK SISWA NASIONAL (NISN)
*
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK)
*
TEMPAT LAHIR
*
TANGGAL LAHIR
*
JENIS KELAMIN
*
AGAMA
*
AGAMA
Islam
ALAMAT LENGKAP
*
NOMOR HP/WA
*
E-MAIL
ASAL SEKOLAH
*
PRESTASI/KEAHLIAN (Boleh di lewati)
PRESTASI/KEAHLIAN (Boleh di lewati)
RANKING 10 BESAR
PRESTASI TINGKAT KECAMATAN
PRESTASI TINGKAT KABUPATEN
PRESTASI TINGKAT PROVINSI
PRESTASI TINGKAT NASIONAL
HAFIZ QUR'AN MINIMAL 2 JUZ
LAINNYA
JENIS MASUK
*
PINDAH KE KELAS
NAMA AYAH
*
NAMA IBU
*
UPLOAD FOTO KK
*
Klik untuk memilih berkas atau seret ke sini
Menerima berkas gambar
Batas ukuran: 10 Megabita
UPLOAD FOTO KTP AYAH
Klik untuk memilih berkas atau seret ke sini
Menerima berkas gambar
Batas ukuran: 10 Megabita
UPLOAD FOTO KTP IBU
Klik untuk memilih berkas atau seret ke sini
Menerima berkas gambar
Batas ukuran: 10 Megabita
UPLOAD FOTO IJAZAH/SURAT LULUS/SAMPUL RAPOR/NISN
Klik untuk memilih berkas atau seret ke sini
Menerima berkas gambar
Batas ukuran: 10 Megabita
UPLOAD FOTO KIP/KIS/PKH DAN SEJENISNYA (JIKA MEMILIKI)
Klik untuk memilih berkas atau seret ke sini
Menerima berkas gambar
Batas ukuran: 10 Megabita
TANDA TANGAN
*
TANDA TANGAN
Kirim