Seite 1 von 1

анамнез

Пожалуйста, заполните эту анкету полностью. Ваши данные помогут нам спланировать лечение безопасно и индивидуально. Вся информация подлежит обязательной медицинской конфиденциальности и действующим правилам защиты данных.

1. личная информация

имя:

фамилия:

пол:

Каким местоимением вы предпочитаете, чтобы к вам обращались?

Дата рождения:

адрес:

номер телефона:

адрес электронной почты:

есть ли у вас семейная страховка

есть ли увасдополнительнаястраховка?

2. общее состояние здоровья

существуют или существовали следующие заболевания?

существуют или существовали следующие заболевания?

3. Лекарства / Аллергии

Принимайте лекарства регулярно?

Haben Sie einen aktuellen Medikamentenplan?

Есть ли у вас актуальный план приема лекарств? (Falithrom, Marcumar, ...)

Есть ли аллергия или непереносимость?

Есть ли у вас аллергический паспорт?

4. Дополнительная важная информация

Вы курите или используете электронную сигарету??

Вы регулярно употребляете алкоголь или наркотики?

Были ли когда-нибудь побочные эффекты после инъекций анестетика?

Вы часто страдаете от головных болей или мигрени?

Ваш вес в последнее время значительно изменился без вашего желания?

Носите контактные линзы?

5. Обслуживание и согласие

Хотите получать напоминания о приёмах и профилактических осмотрах в виде SMS-сообщений (Recall)?

Я подтверждаю, что предоставил эти сведения по совести, в полном объеме и без искажений.

Я подтверждаю, что прочитал(а) и понял(а) Политику конфиденциальности.

Unterschrift

Я подтверждаю, что прочитал(а) и понял(а) заявление о записи на прием.

Unterschrift

Пожалуйста, поставьте здесь свою подпись:

Unterschrift