Page 1 of 1

Doorverwijzing – aanmeldhulp bij omgaan met suïcidale gedachten

Let op: Het invullen en insturen van dit aanmeldformulier is gratis. Vanaf de eerste intake, bij een consultafspraak of bij de inzet van een zorgpakket worden kosten in rekening gebracht.

Wie is degene die aangemeld wordt? (de cliënt)

*

Wie is degene die doorverwijst? (de verwijzer)

*

Wat is jullie relatie?

*

(vul aan bij antwoord A, B of G)

A

Hulpverlener/behandelaar

B

Familielid en/of partner

C

Een vriend(in)

D

Een kennis

E

Collega op werk

F

Buurtgenoot

G

Anders

Is de verwijzer ook de contactpersoon in geval van nood?

*

A

Ja

B

Nee

Wat is uw aanbeveling voor de in te kopen zorg?

*

(meerdere antwoorden mogelijk)

Intake (1,5 uur)

Consult (45 min)

Wachtlijstoverbrugging

Voorkomen van crisis of terugval

Begeleiding na een incident of zelfmoordpoging

Aanvullende systeembegeleiding bij start of tijdens de behandeling

Binnen hoeveel weken is hulp gewenst?

*

A

Binnen 2 weken

B

Binnen een maand

C

Binnen een half jaar

D

Binnen een jaar

E

Geen voorkeur

Weet de aangemelde cliënt van de doorverwijzing?

*

A

Ja

B

Nee

Aanvullende opmerking, vraag, dilemma of aanmeldklacht

*

Akkoordverklaring

*

Cliënt, behandelaar, verwijzer en contactpersoon in geval van nood gaan akkoord met de algemene voorwaarden van Hulp bij Suïcidale Gedachten (HSG), bevestigen dat de uitsluitingscriteria voor de cliënt NIET gelden en bevestigen dat er voldoende eigen financiële middelen zijn. Zij stemmen in om benaderd en/of geïnformeerd te worden door betrokken dienstverleners, netwerkpartners en aanverwante partijen van HSG.