Page 1 sur 1
Profitez d'un ordinateur Orange Coup de Pouce en complétant le formulaire
E-Mail
*
Nom
*
Prénom
*
N° de compte Internet
*
Date de souscription à l'offre Coup de Pouce Internet
*
Numéro de téléphone
*
Ville
Code postal
Usage
*
Condition d'éligibilité
*
Condition d'éligibilité
J'ai souscrit à un abonnement Coup de Pouce Internet il y a moins de 3 mois
Je n'ai encore jamais bénéficié d'un ordinateur Coup de Pouce à 169€
Je joins mon justificatif Orange
*
Les justificatifs acceptés sont au choix : - Fiche récapitulative d'information "signée" - Facture de moins de 3 mois (abonnement Coup de Pouce)
Cliquez pour choisir un fichier ou faites-le glisser ici
Accepte les fichiers .pdf
Limite de taille : 10 Mo
Checkbox OK client Orange
Je m'engage à utiliser la même adresse e-mail pour mon inscription ici et lors de ma commande sur le site afbshop.fr
*
Je reconnais être client d’Orange et accepte qu’afb France partage mon numéro de contrat avec Orange afin de vérifier mon éligibilité.
Checkbox optionelles
J'accepte de recevoir vos e-mails et confirme avoir pris connaissance de votre politique de confidentialité et mentions légales.
J’accepte de transmettre mes informations à Orange et/ou d’être recontacté à des fins de témoignages et de statistiques.
Vous pouvez vous désinscrire à tout moment en cliquant sur le lien présent dans nos emails.
Envoyer