Mon bilan prévention - 60 à 65 ans

Merci de remplir votre nom et prénom :

Merci de préciser si vous souhaitez être appeler par une identité particulière.

Assumez-vous un rôle d’aidant ?

Aidez-vous une personne de manière régulière et fréquente, en raison de son âge, de la maladie ou d’une situation de handicap ?

En cas de besoin, pouvez-vous compter sur une personne de votre entourage ?

A

Oui

B

Non

Au cours des 6 derniers mois, avez-vous eu des contacts avec des proches (amis, membres de votre famille) ?

A

Oui

B

Non

Avez-vous des pathologies particulières, êtes-vous suivi(e) avec un spécialiste ou prenez des traitements et si oui le(s)quel(s) ?

Hypertension artérielle, diabète, cholestérol sanguin élevé, maladies cardiovasculaires (infarctus, maladie coronaire, insuffisance cardiaque, AVC…), cancers, maladies respiratoires (asthme, bronchite chronique, BPCO), fractures d’une vertèbre ou du col du fémur et/ou ostéoporose...

Des personnes de votre famille proche (mère, père, sœur ou frère) sont ou ont été atteintes de maladies connues ?

Exemple : diabète, hypertension artérielle, cancer, dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), maladie d’Alzheimer, ostéoporose, fracture du col du fémur...

Quelle est votre taille (en cm) ?

Quel est votre poids (en kg) ?

Avez-vous constaté une variation de votre ces derniers mois ?

A

Oui

B

Non

Avez-vous observé des gonflements importants et/ou inhabituels de vos chevilles ou de vos jambes ?

A

Oui

B

Non

Vous arrive-t-il d’avoir des douleurs dans la poitrine notamment lors d’un effort ?

A

Oui

B

Non

Toussez-vous souvent (tous les jours) ?

A

Oui

B

Non

Avez-vous souvent une toux grasse ou qui ramène des crachats ?

A

Oui

B

Non

Êtes-vous plus facilement essoufflé(e) que les personnes de votre âge ?

A

Oui

B

Non

Faites-vous des pauses respiratoires ou des ronflements importants lors de votre sommeil, notamment constatés par votre entourage ?

A

Oui

B

Non

C

Je ne sais pas

Si vous êtes une femme, à quel âge avez-vous été ménopausée ?

Êtes-vous allé(e) chez le dentiste dans les 12 derniers mois ?

A

Oui

B

Non

Avez-vous l’impression de voir moins bien (difficultés pour lire, pour voir de loin…) ?

A

Oui

B

Non

Avez-vous l’impression d’entendre moins bien et/ou votre entourage a-t-il l’impression que votre audition a baissé ?

A

Oui

B

Non

Êtes-vous sujet à des troubles urinaires ?

A

Oui

B

Non

Avez-vous eu, durant les 12 derniers mois, des problèmes (courbatures, douleur, inconfort) au niveau du cou, du dos, des épaules ou des mains qui impactent votre vie quotidienne ?

A

Oui

B

Non

Si vous êtes toujours en activité professionnelle, jugez-vous vos conditions de travail difficiles/pénibles ?

A

Oui

B

Non

Avez-vous la sensation d’oublier des choses ?

A

Oui

B

Non

Avez-vous l’impression d’avoir plus de difficultés à réaliser vos activités quotidiennes ?

A

Oui

B

Non

C

Je ne sais pas

Combien de fois par semaine faites-vous au moins 30 minutes d’activités physiques dynamiques au cours d’une journée (marche, ménage, jogging, vélo, activité physique liée àvotre profession, autre activité sportive, …etc.) ?

À quelle fréquence consommez-vous des fruits et légumes ?

À quelle fréquence consommez-vous des aliments gras/sucrés/salés (exemple : charcuterie, soda, bonbons, pâtisseries, chips, fast-food, glaces) ?

Combien de temps par jour passez-vous assis(e) ou allongé(e) hors période de sommeil ?

Combien de temps par jour passez-vous devant un écran en dehors des études ou du travail (téléphone portable, télévision, jeux vidéo, ordinateur) ?

Êtes-vous à jour de vos vaccins et rappels de vaccins ?

A

Oui

B

Non

C

Je ne sais pas

Avez-vous déjà réalisé un test de dépistage du cancer colorectal ?

A

Oui, il y a moins de 2 ans

B

Oui, il y a plus de 2 ans

C

Non jamais

D

Je ne sais pas

Femme - Avez-vous déjà réalisé une mammographie de dépistage du cancer du sein ?

A

Oui, il y a moins de 2 ans

B

Oui, il y a plus de 2 ans

C

Non jamais

D

Je ne sais pas

Femme - Avez-vous réalisé un frottis de dépistage du cancer du col de l’utérus ?

A

Oui, il y a moins de 5 ans

B

Oui, il y a plus de 5 ans

C

Non jamais

D

Non concerné(e)

Êtes-vous dans l’une des situations suivantes ?

-Plus de 2 partenaires cette dernière année

-Souhait d’arrêter le préservatif avec mon nouveau (ou ma nouvelle) partenaire

-Partenaire ayant eu un diagnostic d'infection sexuellement transmissible cette année

Êtes-vous dans l’une des situations suivantes ?

A

Oui

B

Non

Au cours de l’année écoulée, à quelle fréquence avez-vous consommé des boissons alcoolisées ?

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A

Oui

B

Non

Actuellement, fumez-vous (cigarette, tabac à rouler, cigare, pipe, chicha, narguilé) ou vapotez-vous ?

A

Oui

B

Non

Consommez-vous régulièrement des toxiques (tabac, alcool, ou produits stupéfiants) et si oui, souhaitez-vous arrêter ?

Au cours des 12 derniers mois, avez-vous misé de l’argent pour un jeu (loterie, poker, etc), un pari (sportif, hippique, etc) et si oui, plutôt fréquemment ou rarement ?

Votre regard sur le fait de passer ou d’être à la retraite est :

A

Plutôt positif

B

Plutôt neutre

C

Plutôt négatif

À l’approche de la retraite (ou depuis le passage à la retraite), envisagez-vous de nouveaux projets (passe-temps, sorties, associations, …) ?

A

Oui, j’ai des projets prévus

B

Non, je ne sais pas encore quels seront mes projets

Diriez-vous que vous avez des problèmes de sommeil ?

A

Oui

B

Non

Combien d'heures dormez-vous par nuit en moyenne ?

Au cours des 2 dernières semaines, avez-vous eu un sentiment de nervosité, d’anxiété ou de tension ?

A

Jamais

B

Occasionnellement

C

Souvent

D

Tout le temps

Au cours des 2 dernières semaines, combien de fois avez-vous éprouvé peu d’intérêt ou de plaisir à faire les choses ?

A

Jamais

B

Occasionnellement

C

Souvent

D

Tout le temps

Au cours des 2 dernières semaines, combien de fois avez-vous éprouvé un sentiment de tristesse, de déprime ou de désespoir ?

A

Jamais

B

Occasionnellement

C

Souvent

D

Tout le temps

Avez-vous déjà eu des idées noires/suicidaires ou fait une tentative de suicide ?

A

Oui

B

Non

Avez-vous déjà été victime de violences physiques, sexuelles ou psychiques, harcèlements, discrimination, soumission chimique ou drogues sans consentement ?

Vous pouvez laisser cette section vide.

Souhaitez-vous aborder un ou plusieurs sujets en priorité qui vous aurait été inspiré par ce questionnaire avec votre professionnel de santé ?

Vous pouvez laisser cette section vide.