Page 1 of 1
SAPA GRAF ( Sarana Pelaporan Gratifikasi )
A. DATA PELAPOR
DATA PRIBADI
No. NIK/KTP
*
Nama Lengkap
*
Tempat Lahir
*
Tanggal Lahir
*
STATUS KEDINASAN
NIP
*
Pangkat/Gol
*
Jabatan
*
Unit Kerja
*
Sub Unit kerja
*
No. Telp Unit Kerja
*
Provinsi
*
Kabupaten
*
Alamat Unit Kerja
*
DETAIL
No. Telp Rumah
*
Nomor Handphone
*
Email
*
Alamat
*
Provinsi
*
Kabupaten
*
LAPORAN
JENIS LAPORAN
*
A
Penerimaan Gratifikasi
B
Penolakan Gratifikasi
B. URAIAN LAPORAN
DATA PENERIMAAN GRATIFIKASI
Jenis Penerimaan
*
Uang
Barang
Diskon
Tiket
Komisi
Perjalanan Wisata
Other
Uraian
*
Kode Mata Uang
*
Harga/Nominal/Taksiran
*
Jenis Peristiwa
*
A
Pernikahan
B
Keagamaan
C
Acara adat
D
Ulang tahun
E
Other
Tempat Penerimaan
*
Tanggal Penerimaan
*
DATA PEMBERI GRATIFIKASI
Nama Pemberi Gratifikai
*
Pekerjaan/Jabatan
*
Alamat
*
Email
*
Telepon
*
Hubugan Dengan Pemberi
*
A
Teman Sekolah
B
Mitra Kerja
C
Other
ALASAN DAN KRONOLOGI
Alasan Pemberian
*
Kronologi Penerimaan
*
Upload Bukti Gratifikasi
*
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
Submit
