Form cover
Page 1 sur 2

Check-in Bien-être - SJMR-BH

Comment vous êtes-vous senti(e) ces derniers temps ?

Ce check-in a été créé pour vous aider à remarquer les changements dans votre corps, vos émotions, votre sommeil et votre routine, et trouver le type de soutien qui pourrait vous être utile. Ce n'est pas un diagnostic médical.

Confidentialité : Ce formulaire est volontaire et n'interfère pas avec les services juridiques ou autres services que vous recevez au SJMR-BH. Nous ne demandons ni nom, ni diagnostic, ni historique. L'objectif est simplement de vous orienter vers des ressources de soutien.

Bloc 1 — Sommeil

Au cours des 2 dernières semaines, à quelle fréquence avez-vous eu des difficultés à dormir ?

A
B
C
D
E

Au cours des 2 dernières semaines, à quelle fréquence vous êtes-vous réveillé(e) pendant la nuit ou avez-vous eu du mal à vous rendormir ?

A
B
C
D
E

Au cours des 2 dernières semaines, à quelle fréquence vous êtes-vous réveillé(e) avant l'heure souhaitée ?

A
B
C
D
E

Au cours des 2 dernières semaines, à quelle fréquence vous êtes-vous senti(e) fatigué(e) pendant la journée, même après avoir dormi ?

A
B
C
D
E

Au cours des 2 dernières semaines, à quelle fréquence avez-vous remarqué des changements significatifs dans vos habitudes de sommeil ?

A
B
C
D
E

Bloc 2 — Corps et anxiété

Au cours des 2 dernières semaines, à quelle fréquence avez-vous ressenti des palpitations ou un cœur qui battait vite sans effort physique ?

A
B
C
D
E

Au cours des 2 dernières semaines, à quelle fréquence avez-vous ressenti des tensions musculaires ou une sensation de corps tendu ?

A
B
C
D
E

Au cours des 2 dernières semaines, à quelle fréquence avez-vous ressenti de l'agitation ou des tremblements ?

A
B
C
D
E

Au cours des 2 dernières semaines, à quelle fréquence avez-vous ressenti des sueurs excessives sans effort physique ?

A
B
C
D
E

Au cours des 2 dernières semaines, à quelle fréquence avez-vous ressenti une respiration rapide ou un essoufflement lors de moments d'inquiétude ?

A
B
C
D
E

Au cours des 2 dernières semaines, à quelle fréquence avez-vous ressenti des nausées ou une gêne à l'estomac associée à l'inquiétude ?

A
B
C
D
E

Au cours des 2 dernières semaines, à quelle fréquence avez-vous eu la sensation d'être constamment en alerte ?

A
B
C
D
E

Bloc 3 — Humeur et bien-être émotionnel

Au cours des 2 dernières semaines, à quelle fréquence vous êtes-vous senti(e) triste, vide ou abattu(e) ?

A
B
C
D
E

Au cours des 2 dernières semaines, à quelle fréquence avez-vous perdu tout intérêt ou plaisir pour des choses que vous aimez normalement ?

A
B
C
D
E

Au cours des 2 dernières semaines, à quelle fréquence vous êtes-vous senti(e) en manque d'énergie ?

A
B
C
D
E

Au cours des 2 dernières semaines, à quelle fréquence avez-vous eu des difficultés de concentration ?

A
B
C
D
E

Au cours des 2 dernières semaines, à quelle fréquence vous êtes-vous senti(e) plus irritable que d'habitude ?

A
B
C
D
E

Au cours des 2 dernières semaines, à quelle fréquence avez-vous eu des changements significatifs de votre appétit ?

A
B
C
D
E

Au cours des 2 dernières semaines, à quelle fréquence avez-vous ressenti de la culpabilité ou l'impression de ne pas être assez bon(ne) ?

A
B
C
D
E

Au cours des 2 dernières semaines, à quelle fréquence avez-vous eu l'impression que les choses perdaient leur sens ?

A
B
C
D
E

Bloc 4 — Stress

Au cours des 2 dernières semaines, à quelle fréquence avez-vous eu des maux de tête plus fréquents ?

A
B
C
D
E

Au cours des 2 dernières semaines, à quelle fréquence avez-vous ressenti des tensions ou des douleurs musculaires ?

A
B
C
D
E

Au cours des 2 dernières semaines, à quelle fréquence avez-vous ressenti des inconforts au niveau de l'estomac ou des intestins ?

A
B
C
D
E

Au cours des 2 dernières semaines, à quelle fréquence avez-vous eu du mal à vous détendre ?

A
B
C
D
E

Au cours des 2 dernières semaines, à quelle fréquence vous êtes-vous senti(e) surchargé(e) ?

A
B
C
D
E

Au cours des 2 dernières semaines, à quelle fréquence avez-vous eu des difficultés de concentration parce que votre esprit était toujours occupé ?

A
B
C
D
E

Au cours des 2 dernières semaines, à quelle fréquence vous êtes-vous senti(e) irritable ou plus sensible émotionnellement ?

A
B
C
D
E

Au cours des 2 dernières semaines, à quelle fréquence avez-vous eu des difficultés à gérer des tâches qui seraient normalement gérables ?

A
B
C
D
E

Bloc 5 — Impact sur la vie quotidienne

Au cours des 2 dernières semaines, à quelle fréquence avez-vous eu des difficultés à étudier ou à travailler ?

A
B
C
D
E

Au cours des 2 dernières semaines, à quelle fréquence avez-vous eu des difficultés à effectuer les tâches quotidiennes ?

A
B
C
D
E

Au cours des 2 dernières semaines, à quelle fréquence avez-vous eu du mal à maintenir le contact avec vos amis ou votre famille ?

A
B
C
D
E

Au cours des 2 dernières semaines, à quelle fréquence avez-vous évité des activités ou des lieux que vous fréquentez habituellement en raison de votre état émotionnel ?

A
B
C
D
E

Au cours des 2 dernières semaines, à quelle fréquence avez-vous eu du mal à prendre soin de vous au quotidien ?

A
B
C
D
E

Au cours des 2 dernières semaines, à quelle fréquence vous êtes-vous senti(e) surmené(e) ?

A
B
C
D
E

Bloc 6 — Soutien et appartenance

Avez-vous quelqu'un en qui vous avez confiance pour parler lorsque vous traversez une période difficile ?

A
B
C
D
E

Sentez-vous que vous avez des personnes sur qui compter là où vous vivez actuellement ?

A
B
C
D
E

Les personnes, les lieux ou les communautés qui vous faisaient vous sentir chez vous vous manquent-ils ?

A
B
C
D
E

Souhaitez-vous rencontrer des personnes qui partagent votre langue ou votre culture ?

A
B
C

Souhaitez-vous parler à un professionnel de la santé mentale ?

A
B
C

Bloc 7 — Quel type de soutien aimeriez-vous trouver ? (Vous pouvez cocher plus d'une option)

Untitled checkboxes field

Optionnel : Souhaitez-vous partager une réflexion, une phrase ou un message pour notre mur des histoires ? Votre message sera anonyme et pourra inspirer d'autres personnes.