Form cover
Strona 1 z 1

Formularz kalkulacji składki - komunikacja

Dane podstawowe

Nr rejestracyjny pojazdu

pole A w dowodzie rejestracyjnym

Nr VIN

pole E w dowodzie rejestracyjnym

Data pierwszej rejestracji

pole I w dowodzie rejestracyjnym

PESEL/REGON ubezpieczonego/właściciela pojazdu

jeżeli pojazd jest w leasingu lub właścicielem jest bank, podaj REGON tej instytucji i dodatkowo uzupełnij pole Ubezpieczający poniżej

Ubezpieczający

PESEL, adres zamieszkania, data wydania prawa jazdy

Dane dodatkowe

Imię i nazwisko lub nazwa ubezpieczonego/właściciela pojazdu

Pełny adres zamieszkania/siedziby ubezpieczonego/właściciela pojazdu

kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu/mieszkania

Adres e-mail

Nr telefonu kontaktowego

Czy pojazdem będą kierować osoby poniżej 26 roku życia i/lub posiadające prawo jazdy krócej niż 3 lata

Czy pojazdem będą kierować osoby poniżej 26 roku życia i/lub posiadające prawo jazdy krócej niż 3 lata

Rodzaj użytkowania

Miejsce postoju w nocy

Zakres ubezpieczenia

Zakres ubezpieczenia
https://storage.tally.so/b4f5df9a-5a5e-4682-95ea-69400b687718/AC.png

Assistance zakres

https://storage.tally.so/90048664-c692-4905-9257-ae4520a67ef0/ASS.png
Assistance zakres

NNW kierowcy i pasażerów

https://storage.tally.so/55561b49-1da4-4f6d-b8b5-d67b46f08068/NNW.png
NNW kierowcy i pasażerów

Dodatkowy zakres

Dodatkowy zakres
https://storage.tally.so/8ee0dd59-aaf2-4511-9b33-640142e62ecf/SZYBY.png
https://storage.tally.so/d575f5e8-335e-4b6d-a3de-62cf627548ff/OPONY.png
https://storage.tally.so/68af60e7-3514-41d1-a495-c6855fd9990d/OZOC.png
https://storage.tally.so/c4a9cfe6-6ebd-48ee-b4f7-d1fd4ff4055d/OZAC.png
https://storage.tally.so/0e618740-e8b0-4add-8ed3-3f4a179aaefc/ZK.png
https://storage.tally.so/6b1b76b1-69dd-4d92-9af9-c36561d32989/INNE.png

Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych przekazanych w celu przygotowania oferty w celach marketingowych w rozumieniu art. 6 ust. 1 lit. a RODO

Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych przekazanych w celu przygotowania oferty w celach marketingowych w rozumieniu art. 6 ust. 1 lit. a RODO
A
B

Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji marketingu bezpośredniego za pośrednictwem telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących zgodnie z art. 172 ust. 1 Ustawy z dnia 16 lipca 2004 Prawo telekomunikacyjne (Dz.U. Nr 2017.1907 ze zmianami)

Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji marketingu bezpośredniego za pośrednictwem telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących zgodnie z art. 172 ust. 1 Ustawy z dnia 16 lipca 2004 Prawo telekomunikacyjne (Dz.U. Nr 2017.1907 ze zmianami)
A
B

Wyrażam zgodę na otrzymywanie drogą elektroniczną informacji handlowej w rozumieniu art. 10 ust. 1 Ustawy z dnia 18 lipca 2002 o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U.Nr 2017.1219 ze zmianami)

Wyrażam zgodę na otrzymywanie drogą elektroniczną informacji handlowej w rozumieniu art. 10 ust. 1 Ustawy z dnia 18 lipca 2002 o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U.Nr 2017.1219 ze zmianami)
A
B