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기초문진표

증상/원인을 정확히 분석하여 치료계획을 세우기 위한 기초자료로 사용되오니 상세히 적어주시길 바랍니다.

성함

*

성별

*

남

여

주민등록 번호

*

연락처

*

주소

사고일자/보험회사/접수번호 (교통사고로 오신 분들만 적어주세요)

내원경로

*

A

간판

B

인터넷 검색

C

인스타그램

D

인스타검색

E

AI 검색

F

소개

G

입소문

H

기타

소개해주신분 성함

현재 불편한 증상을 적어주세요. (느끼는대로 편하게 적어주세요)

*

불편함의 정도를 0(없음) 에서 10(극심한 통증 또는 불편감) 사이에서 골라주세요.

*

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

언제부터 증상이 나타났는지, 검사한 것들을 알려주세요(중복 체크 가능)

*

A

1주일 이내

B

1~2주일 사이

C

2주~1개월 전

D

1~6개월 전

E

6개월 이상

F

x-ray

G

초음파

H

MRI

I

기타 검사

병력 또는 기저질환, 몸 상태를 알려주세요(중복 체크 가능)

A

만성, 각종 통증

B

고혈압

C

저혈압

D

당뇨

E

고지혈증

F

류마티스

G

디스크,협착증

H

자가면역질환

I

갑상선질환

J

종양질환

K

약물부작용

L

임신

M

수유중

N

기타

해당 증상이 나타나거나 심해진 시기의 상황, 또는 스스로 생각하시는 원인을 적어주세요. (생활습관, 직업, 운동 .. 등)

살면서 크게 아프거나 수술한 내용이 있다면 적어주세요.

현재 해당하는 몸상태를 체크해주세요(중복 체크 가능)

*

A

소화 잘됨

B

소화 때때로 안좋음

C

소화 종종 안좋음

D

대소변 정상

E

대변 묽은 편

F

설사

G

딱딱한편

H

변비

I

수면 정상

J

중간에 깬다

K

잠들기 힘들다

L

자는 시간이 짧다

현재 복용 중인 약, 한약, 건강기능식품을 모두 적어주세요.

*

관심,해당 사항에 체크해주세요. (중복 체크 가능)

A

체중을 빼고 싶다

B

실손보험 청구

C

침 자극을 약하게 받고 싶다

D

체형 교정

E

진료시간이 짧으면 좋겠다

F

한약 상담

치료 가능한 일수를 체크해주세요.

*

A

매일 가능

B

주 3회 이상

C

주 2회

D

주말, 휴일만 가능

E

잘 못옴

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