Form cover
Strona 1 z 1

VITAL CHECK – TWÓJ OSOBISTY TEST SPRAWNOŚCI I METABOLIZMU

Ważna informacja dla Ciebie: Ten test witalności wypełniasz wyłącznie dla siebie i dla własnej wiedzy. Nie musisz się nim z nikim dzielić – decyzja o jego uzupełnieniu i to czy wypełnisz go w całości czy częściowo jest w pełni dobrowolna i zależy wyłącznie od Ciebie.

Jeżeli jednak którykolwiek z punktów Cię zaniepokoi, zastanowi lub skłoni do refleksji nad własnym samopoczuciem lub zdrowiem, możesz się z nami skontaktować. Kontakt znajdziesz zawsze na naszej stronie www.vipteamclub.pl. Bezpłatnie i wspólnie przyjrzymy się wypełnionemu przez Ciebie testowi, ale nastąpi to wyłącznie za Twoją wyraźną zgodą, którą zaznaczysz na końcu testu. Wszelkie informacje, które tu wpiszesz, są traktowane jako całkowicie poufne – nie będą nikomu udostępniane, sprzedawane ani przetwarzane przez podmioty trzecie. Twój komfort i prywatność są dla nas priorytetem.

DANE OSOBOWE I POMIARY POCZĄTKOWE

Nazwisko i Imię

Ulica, kod pocztowy i miasto

Telefon / E-mail

Wiek

Płeć

Płeć
A
B

Obecna waga

Planowana, docelowa waga

Rozmiar ubrań

Gratulacje! Pierwsza część za Tobą.
Dziękujemy za podanie podstawowych informacji. Teraz przechodzimy do najważniejszej części – szczegółowej analizy Twojego samopoczucia i nawyków. Pamiętaj, że wypełniasz to dla siebie, więc bądź szczery/a – to najlepszy sposób na uzyskanie wartościowej diagnozy. Zaczynajmy!
INSTRUKCJA I LEGENDA OCENY OBRĘBÓW ZDROWIA
W poniższych tabelach prosimy o zaznaczenie cyfry od 1 do 4, która najlepiej oddaje Twój stan zdrowia, nawyki oraz nasilenie danej dolegliwości. Każda cyfra oznacza inną wagę problemu:

1 – Zupełnie mnie nie dotyczy (Problem nie występuje, czuję się w tym obszarze doskonale)
2 – Raczej mnie nie dotyczy (Sytuacja zdarza się sporadycznie, problem jest znikomy)
3 – Raczej mnie dotyczy (Problem występuje regularnie, odczuwam dyskomfort o średnim nasileniu)
4 – Całkowicie mnie dotyczy (To mój stały i poważny problem, dolegliwość ma ogromną wagę i intensywność)

1. Układ pokarmowy, metabolizm i nawyki żywieniowe

1
2
3
4
1. Masz problemy z trawieniem, żołądkiem, jelitami lub wątrobą?
2. Czy miewasz zgagę, refluks lub inne dolegliwości po posiłkach (np. nieprzyjemne odbijanie)?
3. Czy są pokarmy lub produkty spożywcze, których Twój organizm nie toleruje?
4. Czy doświadczasz nagłych, intensywnych napadów głodu (tzw. wilczy głód)?
5. Czy jesz późne kolacje lub podjadasz nocą?
6. Czy odczuwasz nagły spadek energii, gorszy nastrój lub rozdrażnienie, gdy posiłek się opóźnia?
7. Czy codziennie zjadasz minimum 5 zalecanych dla zdrowia porcji (po 200g) świeżych owoców, warzyw i sałatek?
8. Czy pijesz mniej niż 2 litry płynów dziennie w postaci czystej wody mineralnej, herbat ziołowych, naparów itp.?
9. Czy pijesz więcej niż 3 filiżanki kawy lub czarnej herbaty dziennie?
10. Czy często jesz dania typu fast food lub gotowe posiłki w restauracji, kawiarni, na stołówce lub w barze z przekąskami?
11. Czy regularnie pijesz alkohol (co najmniej 2–3 dni w tygodniu)?

2. Energia, stres i jakość snu

1
2
3
4
12. Czy często czujesz się zmęczony/a, apatyczny/a i wyczerpany/a?
13. Doświadczasz wyraźnych spadków energii w ciągu dnia?
14. Czy masz trudności z koncentracją przez dłuższy czas?
15. Czy często cierpisz na bóle głowy, czy miewasz migreny?
16. Czy bywasz czasami przygnębiony/a bez powodu?
17. Czy często jesteś zdenerwowany/a i rozdrażniony/a?
18. Masz problemy z zasypianiem lub utrzymaniem ciągłości snu?
19. Czy często budzisz się rano nie będąc odpowiednio wypoczętym/wypoczętą?
20. Czy żyjesz w stanie przewlekłego stresu?
21. Czy spędzasz ponad 4 godziny dziennie przed ekranem komputera?
22. Czy pod koniec dnia czujesz się kompletnie, fizycznie i psychicznie wyczerpany/a?

3. Układ krążenia, kostno-stawowy i gospodarka wodna

1
2
3
4
23. Czy zmagasz się z nadciśnieniem lub niedociśnieniem tętniczym?
24. Czy masz ogólne problemy z układem krążenia lub sercem (np. tachykardię, zaburzenia pracy serca)?
25. Czy masz wszczepiony rozrusznik serca lub stent?
26. Czy masz zbyt wysoki poziom cholesterolu?
27. Czy często miewasz skurcze łydek, mięśni lub sztywność i bóle stawów i/lub kręgosłupa?
28. Czy cierpisz na schorzenia reumatyczne, dnę moczanową lub zwyrodnienia stawów i/lub kręgosłupa?
29. Czy masz wysoki poziom kwasu moczowego?
30. Czy odczuwasz stałe napięcie w mięśniach?
31. Czy masz tendencję do zatrzymywania wody w organizmie?

4. Ogólny stan organizmu i styl życia

1
2
3
4
32. Czy jesteś NIEZADOWOLONY/A ze stanu Twojej skóry, z jej estetyki (obecność cellulitu, słabe włosy i paznokcie, zmarszczki, wiotkość tkanki łącznej itp.)?
33. Czy cierpisz na przewlekłe problemy skórne (np. neurodermit / atopowe zap. skóry, łuszczycę, trądzik)?
34. Czy jesteś podatny/a na przeziębienia lub infekcje, bądź cierpisz na alergie / sezonowy nieżyt nosa?
35. Czy masz problemy z tarczycą?
36. Czy masz problemy z wątrobą lub nerkami?
37. Czy chorujesz lub masz objawy Cukrzycy (Typ 1 lub Typ 2)?
38. Czy cierpisz na szum w uszach?
39. Czy czujesz się starzej niż to, ile w rzeczywistości masz lat?
40. Czy zażywasz regularnie leki?
41. Czy palisz papierosy / również elektroniczne / wyroby tytoniowe?
42. Lubisz spędzać czas na słońcu lub w solarium?
43. Czy słyszałeś/słyszałaś kiedyś o „wolnych rodnikach", skąd się biorą, i jaki jest ich wpływ na nasz organizm i na nasze zdrowie?

Czy masz dzieci lub wnuki?

Czy masz dzieci lub wnuki?
A
B

5. Opcjonalnie: Rodzina (Dzieci i Wnuki)

Czy dotyczy Ciebie sekcja: Sekcja dla kobiet?

Czy dotyczy Ciebie sekcja: Sekcja dla kobiet?
A
B

6. Sekcja dla kobiet

Czy dotyczy Ciebie sekcja: Doświadczenia, aktywność zawodowa i cele sportowe?

Czy dotyczy Ciebie sekcja: Doświadczenia, aktywność zawodowa i cele sportowe?
A
B

7. Doświadczenia, aktywność zawodowa i cele sportowe

8. ZASADY METABOLICZNE, NAWYKI I BIOCHEMIA ORGANIZMU

1
2
3
4
63. Czy masz nawyk popijania w trakcie jedzenia lub picia wody/kawy zaraz po posiłku (zamiast odczekać min. 15-20 minut)?
64. Czy masz w zwyczaju jeść szybko, przeżuwając każdy kęs zaledwie kilka razy (zamiast zalecanych 32 razy)?
65. Czy przy próbach odstawienia cukru i węglowodanów odczuwasz objawy tzw. "keto grypy" (bóle ciała, nudności, drżenie, kołatanie serca)?
66. Czy w Twojej kuchni dominują rafinowane, wysoko przetworzone oleje roślinne (słonecznikowy, rzepakowy, kukurydziany, margaryny)?
67. Czy masz problem z całkowitym wyeliminowaniem soli i cukru z diety (w tym ukrytych w gotowych mieszankach przypraw czy wędlinach)?
68. Czy zdarza Ci się rezygnować z posiłków w ciągu dnia, jeść nieregularnie lub pomijać śniadania?
69. Czy odczuwasz silną potrzebę zjedzenia czegoś słodkiego jako "repliki" tradycyjnych wypieków przy ograniczaniu węglowodanów?
70. Czy zmagasz się z zastojami wagi i brakiem efektów podczas stosowania wcześniejszych, niskokalorycznych diet (efekt jojo)?
71. Czy cierpisz na schorzenia nerek (np. niewydolność nerek) lub wady enzymatyczne, które wymagają ścisłej kontroli spożycia białka?
72. Czy śpisz zbyt krótko lub nieregularnie, co utrudnia nocną regenerację i wywołuje w ciągu dnia stany drażliwości?

SEKCJA WARTOŚCI, MOTYWACJI I BUDŻETU

Zaznacz 3 najważniejsze w Twoim życiu i dla Ciebie punkty z poniższej listy, lub napisz 4-ty własny:
Untitled checkboxes field

Ile są one dla Ciebie warte w przeliczeniu na każdy dzień?

Ile są one dla Ciebie warte w przeliczeniu na każdy dzień?
A
B
C
D
Możesz podać własną kwotę:

Gdybyś mógł/mogła pozytywnie wpłynąć na powyższe wybory, zmienić, poprawić lub osiągnąć te, które zaznaczyłeś/aś powyżej, czy skorzystałbyś/skorzystałabyś z okazji, aby to zrobić?

Gdybyś mógł/mogła pozytywnie wpłynąć na powyższe wybory, zmienić, poprawić lub osiągnąć te, które zaznaczyłeś/aś powyżej, czy skorzystałbyś/skorzystałabyś z okazji, aby to zrobić?
A
B


Klauzula informacyjna i wyłączenie odpowiedzialności

Konsultacja oraz analizowane w tym dokumencie treści mają charakter wyłącznie edukacyjno-informacyjny i są oparte na naturalnych modelach wsparcia metabolizmu. Wspólnie wyciągnięte wnioski nie stanowią diagnozy medycznej, porady lekarskiej ani nie zastępują leczenia farmakologicznego.

Suplementy diety oraz programy żywieniowe nie leczą chorób w rozumieniu medycyny akademickiej – od stawiania diagnoz i ordynowania leków jest wyłącznie lekarz.

Pamiętaj jednak, że naturalne, czyste składniki pokarmowe i odpowiednie jedzenie jeszcze nikomu nie zaszkodziły, a ich wpływ na organizm jest ogromny.

Jeśli zdecydujesz się na kontakt, robisz to całkowicie dobrowolnie, bez jakiegokolwiek nacisku czy presji z naszej strony. Z naszej strony otrzymujesz pełne, bezpłatne wsparcie doradcze w drodze do lepszego samopoczucia. Wszystkie kroki podejmujesz na własną odpowiedzialność.

Wyrażam zgodę na bezpłatną konsultację doradczą, wspólną analizę moich odpowiedzi oraz kontakt w celu omówienia wyników mojego testu witalności.

Wyrażam zgodę na bezpłatną konsultację doradczą, wspólną analizę moich odpowiedzi oraz kontakt w celu omówienia wyników mojego testu witalności.
A
B

Miejscowość i data

Czytelny podpis