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Membre Citoyen.ne

Merci de remplir ce formulaire et de verser les frais d’adhésion de 5 $ pour devenir membre de la Table de quartier Hochelaga-Maisonneuve (LTQHM).

L’adhésion est valide jusqu’au 30 juin de chaque année et peut être renouvelée à partir de l’automne suivant.
Vous devez résider dans le quartier Hochelaga-Maisonneuve pour être admissible.

A) Identification

Nom complet

Courriel

Téléphone

Code postal

Nouveau membre?

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C) Inscription aux comités

Les comités de concertation se rencontrent environ toutes les six semaines

(rencontres de 2 à 3 heures). 

Souhaitez-vous vous inscrire à un comité de concertation

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Choix de comité.s

Veuillez laisser cette section vide si vous ne désirez pas vous inscrire aux comités de concertation.

Pourquoi souhaitez-vous participer à ce comité?

D) Consentement

1) Infolettre

Acceptez-vous de recevoir l’infolettre de LTQHM par courriel ? 
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2) Photos et vidéos lors d’événements

Lors des événements organisés par LTQHM, des photos ou vidéos peuvent être prises et diffusées (site web, réseaux sociaux ou autres outils de communication).
Si vous préférez ne pas apparaître sur les images, vous pouvez:
- le mentionner dans le formulaire d'inscription d'événement
-le mentionner le jour de l'événement à la table d’accueil et/ou à un membre de l’équipe;
- Si vous souhaitez ne jamais apparaître sur les images, veuillez cocher la case ci-dessous :
A

F) Paiement

Des frais d’adhésion de 5$ s’appliquent pour devenir membre. 
Si vous avez besoin d'une facture, merci d'en faire la demande par courriel à adminsitration@ltqhm.org

Sélectionner un mode de paiement

A
Envoyer le virement de 5$ à : administration@ltqhm.org
Utiliser le mot de passe : 20262027
Veuillez sélectionner cette option, procéder au paiement via votre institution bancaire et envoyer ce formulaire.
B
Utiliser notre spécimen de chèque
https://storage.tally.so/cd7f0c31-4b83-471f-99bf-72aff8ee9304/Capture-d-ecran-le-2026-08-13-a-14.44.24.png
Veuillez indiquer la référence 20262027 dans le champ prévu à cet effet. Indiquer un montant de 5$. Un avis de paiement doit être transmis à l’adresse courriel suivante administration@ltqhm.org
Veuillez sélectionner cette option, procéder au paiement via votre institution bancaire et envoyer ce formulaire.
Exemple de référence:  
https://storage.tally.so/e993b597-21d8-4e75-825f-7cba0bab143a/Capture-d-ecran-le-2026-08-06-a-10.46.26.png
C
Veuillez utiliser la plateforme de paiement sécurisée ci dessous et ensuite envoyer le formulaire.
Si vous sélectionnez A) Virement bancaire ou B) Dépôt direct, n'entrez PAS les informations de votre carte de crédit et veuillez procéder au paiement via votre institution bancaire.

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Pour toutes questions concernant l'adhésion: communication@ltqhm.org