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Ancestral Midwifery / Parteria Ancestral

Thank you for joining the program guided by Mamita Agustina and accompanied by Sofia Moon.

Remember that the personal information you provide in this form will be used only for purposes related to the management of your program experience.

(Español abajo) 

Thank you for joining the program “Ancestral Midwifery” guided by Mamita Agustina and accompanied by Sofia Moon.

Remember that the personal information you provide in this form will be used only for purposes related to the management of your enrollment in the course and will not be shared with third parties.

Disclaimer: Only if you wish to share your medical history, this information will be shared with Silvana and the Weaving Wisdom team in order to educate and guide participants with tools to make informed decisions about their health. Therefore, we refrain from giving medical advice, we do not guarantee specific results, nor can we be held responsible for any consequences resulting from the application of the information received in this course.

(ESP)

Gracias por unirte al programa "Mamita Agustina" guiado por Mamita Agustina y acompañado por Sofia Moon.

Recuerda que la información personal que proporcionas en este formulario será utilizada únicamente para fines relacionados con la gestión de tu inscripción en el curso y no será compartida con terceros. 

Renuncia de responsabilidad: Solo si lo deseas puedes compartir tu historial médico, esta información se compartirá con Silvana y el equipo de Tejiendo Sabiduría con el objetivo de educar y guiar a los participantes con herramientas para tomar decisiones informadas sobre su salud. Por esto, nos abstenemos de brindar asesoramiento médico, no garantizamos resultados específicos, ni podemos ser responsabilizados por cualquier consecuencia que resulte de la aplicación de la información recibida en este curso.

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ID / Cedula de ciudadania

Email/ Correo electrónico

Town, state & Country of residence / Pais de residencia

Cell Phone Number / Numero de Celular

Date, time and place of birth (This is for the birth chart) / Fecha, hora y lugar de nacimiento (esto es para la carta natal)

How did you find out about the program? ¿Cómo se enteró del programa?

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Someone referred me to the program, If so in Other please write who / Alguien me refirio a este programa, si te refirieron en otro responde quien.

Medical History: (Information about specific conditions, diseases, injuries, treatments, medications, allergies, and other relevant aspects of your health) 

Historial Médico: (Información sobre condiciones específicas, enfermedades, lesiones, tratamientos, medicamentos, alergias, y otros aspectos relevantes de tu salud)

Attach any medical documents you consider relevant.

Adjunta cualquier documento medico que consideres relevante.

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