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DEMANDE INFORMATION EHPAD/EMS
NOM DE LA STRUCTURE
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NOM
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PRENOM
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FONCTION
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COORDONNEES TELEPHONIQUES
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ADRESSE MAIL
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VOUS SOUHAITEZ RECEVOIR DES INFORMATION :
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VOUS SOUHAITEZ RECEVOIR DES INFORMATION :
A
Je souhaite recevoir une plaquette de présentation
B
Je souhaite être recontacté par téléphone
C
Je souhaite prendre un rendez-vous en visio
D
Je souhaite un rendez vous avec un collaborateur SunWaves-Autonomie
Quels sont vos disponibilités préférentielles pour être recontacté ?
Entre 10h et 12h
Entre 12h et 14h
Après 16h
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Protection des données personnelles
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Protection des données personnelles
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