Page 1 sur 2

Bienvenue chez Paradise Montreal


Your Information

Nom complet

Date de naissance

Numéro de téléphone

Courriel



Information Medical

Questionnaire Pré-Procedure

YES
NO
Êtes-vous enceinte ou j’allaite ?
Êtes-vous sous l'influence de drogues et/ou alcohol?
Prenez-vous des narcotique de prescription?
Avez-vous des problèmes cardiaques et/ou de troubles de la coagulation sanguine (comme l’hémophilie) ?
Avez-vous de l’épilepsie, du diabète ou de l’anémie ?
Avez-vous des allergies aux métaux, aux médicaments, etc. ?
Avez-vous une phobie des aiguilles et/ou du sang ?
Avez-vous pris des médicaments anticoagulants (ex. : aspirine) au cours des dernières 24 heures ?
Avez-vous déjà eu une mauvaise expérience de perçage dans le passé ?
Avez-vous tendance à vous évanouir ?

Si vous avez répondu OUI à l’une des questions ci-dessus, vous vous engagez à en informer votre perceur(euse) avant la procédure.

Si vous avez répondu OUI à l’une des questions ci-dessus, vous vous engagez à en informer votre perceur(euse) avant la procédure.

Renonciation à toute réclamation et à tout recours

Renonciation à toute réclamation et à tout recours

J'ai eu l'occasion de poser toutes les questions que je pourrais avoir concernant l'obtention d'un tatouage chez Paradise Tatouage & Perçage, et elles ont été répondues à ma totale satisfaction ;


J'accepte la procédure de tatouage de manière totalement volontaire et je suis pleinement conscient qu'il s'agit d'une modification permanente à mon apparence. Je comprends que la peau ne pourra être restaurée à son état antérieur.


Paradise respecte un haut standard d’hygiène et salubrité. Cependant, je comprends que le tatouage, malgré tous les efforts de Paradise, est une procédure qui comporte certains risques qui échappent au contrôle de mon tatoueur. Ces risques incluent, sans toutefois s'y limiter : réactions allergiques, inflammation, cicatrices, infections, évanouissements et autres ;


Je comprends qu'il est de ma responsabilité de suivre toutes les instructions d’après-soins tout au long de la période de guérison. Les instructions complètes d’après-soins pour tatouages m'ont été expliquées.


J'ai sincèrement représenté à mon tatoueur que je suis âgé(e) de 18 ans ou plus. Si j'ai moins de 18 ans, j'ai un parent et/ou un tuteur légal avec moi pour approbation et signature.


J'ai lu attentivement cette déclaration et j'ai répondu honnêtement à toutes les questions de la décharge. Par conséquent, j’autorise le tatoueur à me tatouer et je renonce à toute action en justice en lien avec mon tatouage contre ce dernier ainsi que contre tout autre employé du Paradise.

Signature

Draw your signature here

Date