Page 1 sur 1

Bilan Ayurvédique - Questionnaire Préalable

1. Vos informations & Motif de consultation

Nom et prénom

Quartier de St-Barth

Adresse e-mail

Téléphone

Lieu de naissance

Date de naissance

Heure de naissance (si connue)

Activité professionnelle

Comment qualifiez-vous le rythme de vos journées de travail?

Avez-vous des antécédents médicaux notables, des opérations passées (avec les dates approximatives), des traitements en cours ou des allergies ? Antécédents familiaux notables? Prenez-vous des compléments alimentaires, plantes ou remèdes naturels? Etes-vous êtes enceinte?

Quel est le sujet principal qui vous amène aujourd'hui?

Ancienneté

Autres déséquilibres et leur ancienneté

2. Digestion, Agni & Élimination

En Ayurveda, la force de digestion (Agni) et l'élimination correcte des déchets (Mala) sont les piliers de la santé. Ces questions nous aident à comprendre votre feu digestif.

Comment qualifiez-vous votre appétit au quotidien ?

Ressentez-vous certains de ces inconforts après les repas ?

Ballonnements ou gaz fréquents

Brûlures d'estomac ou acidité

Lenteur, lourdeur ou sensation de "pierre" dans l'estomac

Somnolence ou fatigue après manger

Nausées ou dégoût de la nourriture

Besoins urgents d'aller aux toilettes juste après avoir mangé

Aucun inconfort particulier

Comment est votre soif et vers quelle température de boisson/nourriture allez-vous naturellement ?

Soif intense et continue, recherche de boissons bien fraîches

Peu de soif au quotidien, je dois me forcer à boire

Soif variable et irrégulière, préférence pour les boissons chaudes ou tièdes

Soif modérée et naturelle

Comment vous sentez-vous généralement 1 à 2 heures après avoir mangé ?

3. Habitudes alimentaires & Repas

La façon dont nous mangeons est tout aussi importante que ce que nous mangeons. Ces quelques repères nous éclairent sur vos rituels culinaires.

À quoi ressemble le rythme de vos principaux repas (petit-déjeuner, déjeuner, dîner) au fil de la semaine ?

Régulier : je prends mes repas à des heures assez fixes chaque jour.

Irrégulier : mes horaires changent souvent selon mon travail ou mes journées.

Je saute souvent un repas (souvent le matin ou le midi par manque de temps).

Concernant vos habitudes alimentaires au quotidien

Je mange souvent sur le pouce, en travaillant ou devant un écran

Je grignote entre les repas ou en fin de soirée

Je mange à des heures très variables d'un jour à l'autre

Je bois de l''eau glacée ou de boissons froides pendant les repas

Je consomme régulièrement des Restes / Plats réchauffés de la veille

Je mange dans un environnement calme et je prends le temps de mâcher

De quelle manière composez-vous vos repas au quotidien ?

Je cuisine quasi tous mes repas à partir de produits frais.

Je fais un mix entre cuisine maison et plats préparés ou extérieurs.

Je dépends beaucoup de la restauration ou des plats à emporter.

A quelle heure déjeunez vous?

A quelle heure dînez vous?

Où vous fournissez-vous

Concernant vos habitudes de boisson pendant les repas

Je bois un verre de vin à table de manière quotidienne

Je bois du soda ou du jus à table de manière quotidienne

Je privilégie l'eau tempérée, chaude ou les infusions pendant le repas.

Je bois de l'eau fraîche ou glacée en mangeant.

Parmi ces descriptions, qu'est-ce qui caractérise le plus ce que vous mangez au quotidien ?

Plats chauds et mijotés (soupes, ragoûts, bouillons)

Plats secs ou croustillants (biscuits, toasts, céréales sèches, salades froides)

Féculents et pâtes (pâtes, riz, pain, céréales en grains)

Aliments riches, onctueux ou gras (huiles, avocat, noix, fromages)

Prenez-vous un petit-déjeuner au réveil ?

Avez-vous tendance à grignoter entre les repas ?

Jamais.

Oui, plutôt vers des en-cas sucrés (chocolat, fruits, biscuits).

Oui, plutôt vers des en-cas salés (oléagineux, pain, fromage, chips).

C'est une habitude fréquente en cas de stress ou de baisse d'énergie.

Quelle est votre consommation de viande, poissons et fruits de mer ?

Végétarien(ne) strict(e) ou vegan (pas de viande, poisson, œufs).

Flexitarien(ne) / Occasionnel(le) (poissons ou viandes rares).

Consommation régulière de poissons ou fruits de mer (très fréquent aux Antilles).

Consommation régulière de viandes (volaille, viande rouge, etc.).

Consommez vous des produits laitiers ?

Jamais (éviction totale).

Régulièrement (lait, yaourts, fromages, beurre).

De temps en temps (principalement fromages ou beurre).

Uniquement des alternatives végétales (lait d'amande, coco, etc.).

Concernant les fruits, les légumes et vos intolérances :

Quelle place occupent les légumes dans vos assiettes ?(Ex: À chaque repas / Souvent / Rarement)

Consommez vous des fruits ?(Ex: Tous les jours / De temps en temps / À part des repas ou avec les repas / locaux ou importés ?)

Allergies ou intolérances alimentaires connues :(Champ texte libre : gluten, lactose, fruits à coque, etc.)

4. Sommeil, Énergie & Rythme de vie

Le sommeil et la vitalité quotidienne sont les meilleurs reflets de votre équilibre. Ces quelques repères nous aident à comprendre vos cycles de récupération.

Heure de coucher (en semaine)

Heure de lever (en semaine)

Comment se déroule votre endormissement et la qualité globale de vos nuits ?

Endormissement difficile, rumination mentale ou agitation le soir (souvent après 23h).

Endormissement rapide, mais réveils nocturnes fréquents (souvent entre 2h et 4h du matin).

Sommeil lourd, profond, mais difficulté à émerger le matin (sensation d'inertie).

Endormissement facile et nuits globalement paisibles et réparatrices.

Comment qualifieriez-vous la tonalité ou la nature de vos rêves au réveil ?

Rêves agités, de course, de vol, d'anxiété ou de situations inachevées (Tendance Vata)

Rêves intenses, de conflits, de compétition, de lumière ou de feu (Tendance Pitta)

Rêves d'eau, de paysages familiers, de nourriture, ou de nostalgie (Tendance Kapha)

Rêves calmes, neutres, ou absence de souvenir au réveil

5. Habitudes de vie & Routine quotidienne

Nos habitudes de chaque jour façonnent notre constitution. Ces quelques questions nous permettent de comprendre votre cadre de vie actuel.

Avez-vous la possibilité de vous accorder des temps de pause ou d'être en contact avec la nature (marche, mer, grand air) dans votre quotidien ?

Régulièrement, c'est un besoin vital pour moi.

Par intermittence, selon les semaines et la charge de travail.

Rarement, mes journées sont trop contraintes.

Comment décririez-vous votre niveau d'énergie au fil de la journée ?

Énergie en vagues ou irrégulière : pics d'activité suivis de coups de pompe soudains.

Énergie intense mais tendance à l'épuisement par surmenage ou sur-engagement.

Énergie lente au démarrage, besoin de temps ou de stimulants (café, thé) pour émerger.

Énergie stable, régulière et harmonieuse du matin au soir.

Face au stress ou aux pressions du quotidien, vers quoi vous tournez-vous ou que ressentez-vous ?

Anxiété, tendance à l'anticipation, sentiment d'être dispersé(e) ou débordé(e).

Impatience, irritabilité, frustration rapide si les choses traînent.

Tendance à intérioriser, découragement ou sentiment de lourdeur/saturation.

Bonne résistance globale au stress au quotidien.

Quelle est votre relation au mouvement ou à l'activité physique au quotidien ?

Pratique sportive régulière et intense (cardio, musculation, sports nautiques, etc.).

Marche, yoga, étirements ou activités douces régulières.

Activité physique plutôt occasionnelle ou contrainte par le travail.

Sédentarité marquée au quotidien.

Parmi ces propositions, lesquelles font partie de vos habitudes de fin de journée / soirée ?

Utilisation d'écrans (téléphone, ordinateur, télévision) tard le soir.

Repas pris tardivement ou de façon copieuse le soir.

Périodes de travail ou de réflexion intellectuelle intense en soirée.

Temps de calme, lecture, méditation ou déconnexion avant le coucher.

Consommez vous régulièrement l'une de ces substances?

Quantités par jour

6. Déchets du corps (Malas)

À quelle fréquence allez-vous généralement à la selle au cours d'une journée ou d'une semaine ?

1 fois par jour, régulièrement (idéalement le matin au réveil).

Plusieurs fois par jour (2 à 3 fois ou plus).

Moins d'une fois par jour (tous les 2 jours ou plus).

Irrégulier (alternance de jours fréquents et de périodes de blocage).

Avez-vous le sentiment d'une évacuation complète le matin ?

Oui, c'est net et régulier

Non, sensation de lourdeur ou d'inachevé

Variable selon les jours

https://storage.tally.so/81e69353-2669-4df4-9336-92c6e1e6ba89/echelle-de-bristolsbh.jpg

Identifier vos selles sur l'échelle de Bristol (de 1 à 7)

Comment décrivez vous vos urines au quotidien (couleur, fréquence) ?

Claires, très fréquentes, abondantes (tendance à uriner souvent)

Foncées, paille/jaune vif, parfois sensation de chaleur ou d'irritation

Pâles, peu fréquentes, tendance à la rétention d'eau ou gonflement

Régulières (4 à 6 fois par jour), couleur paille claire, sans inconfort

Quelle est votre tendance naturelle concernant la transpiration ?

Transpiration faible ou absente, peau plutôt sèche même à l'effort

Transpiration abondante, rapide, avec une sensation de chaleur vive (odeur parfois forte)

Transpiration modérée mais constante, plutôt froide ou collante

Transpiration normale et adaptée à l'effort ou à la chaleur ambiante

À quoi ressemble le rythme de votre cycle menstruel ?

Si vous êtes ménopausée ou n'avez plus de règles, vous pouvez passer cette section ou indiquer vos souvenirs/ressentis passés

Irrégulier (cycles variables, retard, règles parfois sautées)

Régulier et plutôt court (cycles de 21 à 25 jours)

Régulier et plus long (cycles de 28 à 32 jours ou plus)

Ménopausée / Périménopausée

Absence de règles (Aménorrhée) / Sous contraception hormonale qui bloque les règles.

Quelle est l'apparence dominante de votre flux menstruel ?

Quels symptômes ressentez-vous avant ou pendant vos règles ?

Crampes aiguës, sécheresse, ballonnements, anxiété ou sautes d'humeur.

Douleurs brûlantes, irritabilité, colère, acné, seins très sensibles/douloureux.

Lourdeur, prise de poids/rétention d'eau, fatigue marquée, tristesse ou léthargie.

Aucun inconfort particulier (cycle fluide et sans douleur).

7. Perception de soi & Équilibre personnel

L'Ayurveda accorde une place centrale à l'esprit et à la manière dont nous nous percevons. Ces quelques questions nous aident à comprendre votre état émotionnel et votre dynamique personnelle.

Globalement, comment évaluez vous votre niveau actuel de satisfaction et d’épanouissement dans votre vie ?

Très épanoui(e), je me sens en paix et aligné(e) avec mon chemin.

Satisfait(e) dans l'ensemble, mais avec quelques zones d'inconfort ou de stress.

En période de transition, d'instabilité ou de recherche de repères.

Insatisfait(e), je me sens épuisé(e), bloqué(e) ou déconnecté(e) de moi-même.