Pagina 1 van 2

Aanvraag inruilkorting Roksan

Voornaam

Achternaam

Woonplaats

Wat voor apparaat wil je inruilen

A
B
C
D
E
F

Merk en Type (Bijvoorbeeld Marantz PM6006)

Werkt het apparaat?

A
B
C

In welke staat is het?

A
B
C

Foto's van het apparaat (voorkant, achterkant, eventuele beschadigingen)

Foto van het typeplaatje (meestal op de achterkant)

Wat is je E-mail?

Wat is je Telefoonnummer?

Opmerkingen