Questionnaire de santé Enfants
Saison 2026-2027

Pratiquer une activité sportive est recommandé pour la santé de tous.

Avant d'inscrire votre enfant, il est important de faire le point sur sa santé. A-t-il consulté un médecin récemment pour vérifier qu'il peut pratiquer du sport en toute sécurité ?

Comment compléter ce questionnaire en ligne ?

Remplissez ce formulaire avec votre enfant. N'hésitez pas à vous munir de son carnet de santé pour vous aider.

Répondez simplement par OUI ou par NON à chaque question. Il n'y a pas de piège ni de mauvaises réponses.

Ce questionnaire vise uniquement à vérifier l'absence de contre-indication médicale pour la saison à venir.

Les questions avec un * sont obligatoires. Les autres sont facultatives.

Tes informations personnelles

Tu es :

Une fille

Un garçon

Ton prénom

Ton nom

Ta date de naissance

Contact du parent/représentant légal

Prénom

Nom

Numéro de téléphone

Adresse email

Questions

Depuis l'année dernière,

	OUI	NON
Es-tu allé(e) à l'hôpital pendant toute une journée ou plusieurs jours ?
As-tu été opéré(e) ?
As-tu beaucoup plus grandi que les autres années ?
As-tu beaucoup maigri ou grossi ?
As-tu eu la tête qui tourne pendant un effort ?
As-tu perdu connaissance ou es-tu tombé(e) sans te souvenir de ce qui s'était passé ?
As-tu reçu un ou plusieurs chocs violents qui t'ont obligé(e) à interrompre un moment une séance de sport ?
As-tu eu beaucoup de mal à respirer pendant un effort par rapport à d'habitude ?
As-tu eu beaucoup de mal à respirer après un effort ?
As-tu eu mal dans la poitrine ou des palpitations (le cœur qui bat très vite) ?
As-tu commencé à prendre un nouveau médicament tous les jours et pour longtemps ?
As-tu arrêté le sport à cause d'un problème de santé pendant un mois ou plus ?

Depuis un certain temps (plus de 2 semaines),

	OUI	NON
Te sens-tu très fatigué(e) ?
As-tu du mal à t'endormir ou te réveilles-tu souvent dans la nuit ?
Sens-tu que tu as moins faim ? Que tu manges moins ?
Te sens-tu triste ou inquiet ?
Pleures-tu plus souvent ?
Ressens-tu une douleur ou un manque de force à cause d'une blessure que tu t'es faite cette année ?

Aujourd'hui,

	OUI	NON
Penses-tu quelquefois à arrêter de faire du sport ou à changer de sport ?
As-tu du mal à t'endormir ou te réveilles-tu souvent dans la nuit ?
Sens-tu que tu as moins faim ? Que tu manges moins ?

Questions à faire remplir par le parent/représentant légal :

	OUI	NON
Quelqu'un dans votre famille proche a-t-il eu une maladie grave du cœur ou du cerveau, ou est-il décédé subitement avant l'âge de 50 ans ?
Êtes-vous inquiet pour son poids ? Trouvez-vous qu'il se nourrit trop ou pas assez ?
Avez-vous manqué l'examen de santé prévu à l'âge de votre enfant chez le médecin ? (Cet examen médical est prévu à l'âge de 2 ans, 3 ans, 4 ans, 5 ans, entre 8 et 9 ans, entre 11 et 13 ans et entre 15 et 16 ans.)

Résultat du questionnaire de santé :

J'ai répondu OUI à une ou plusieurs questions : je valide ce questionnaire puis prend rendez-vous avec un médecin. Un examen permettra de délivrer un certificat médical adapté pour la pratique sportive du mineur.

J'ai répondu NON à toutes les questions : je remplis et signe l’attestation sur l’honneur ci-après et valide le questionnaire. La pratique peut commencer !

Questionnaire de santé EnfantsSaison 2026-2027