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Questionnaire Bike Fitting

A — Profil & Entraînement

Prénom et nom de famille

*

Date de naissance

*

Occupation (travail)

*

Comment avez-vous entendu parler de ce service ?

*

A

Recommandation / bouche-à-oreille

B

Instagram @louisp_physio

C

Doctena

D

Site web du cabine

E

Autre

Motif de consultation

*

A

Douleur / blessure

B

Inconfort sur le vélo

C

Optimisation de performance

D

Prévention

E

Nouveau vélo ou équipement

F

Autre

Décrivez votre semaine type d'entraînement (sports pratiqués, nombre de sorties, km)

*

Historique sportif : autres sports pratiqués, fitting antérieur, niveau (amateur / compétitif)

*

Calendrier de la saison et objectifs personnels

*

B — Votre matériel

Marque, modèle et année du vélo

*

Taille du cadre

*

Nombre de km par année (approximatif)

*

Vous pratiquez le vélo depuis combien d'années ?

*

Vos priorités pour cette séance

*

Confort

Performance

Prévention

Acceptez-vous que votre vélo soit pris en photo lors de la séance ?

*

A

Oui

B

Non

C — Santé & Antécédents

Antécédents musculo-squelettiques (cochez tout ce qui s'applique)

*

Fracture(s) ou fracture de stress

Chirurgie(s)

Arthrose

Arthrite

Blessures musculaires ou tendineuses

Ostéoporose / Ostéopénie

Problèmes de dos ou de cou

Aucun antécédent

Autre

Précisez la localisation et la date approximative de chaque antécédent coché

*

Traitements médicaux en cours (médicaments, suppléments, injections...)

*

Avez-vous déjà eu un bilan postural ou un bike fitting ?

*

A

Oui

B

Non

Si oui, précisez (date, praticien, conclusions principales)

*

D — Morphologie & Mesures

Taille (cm)

*

Poids (kg)

*

Côté dominant (pied d'appel)

*

A

Droit

B

Gauche

Asymétries connues (longueur de jambes, scoliose, autre...)

*

Chaussures de vélo actuelles (marque + modèle)

*

Cales actuelles (marque + type)

*

Remarques libres ou attentes particulières

*