Questionnaire Bike Fitting

Ce questionnaire prend environ 5 minutes. Il me permet de préparer ton bike fit et de gagner du temps le jour du rendez-vous. Tes réponses restent confidentielles.

A — Profil & Entraînement

Prénom et nom de famille

Occupation (travail)

Comment avez-vous entendu parler de ce service ?

Recommandation / bouche-à-oreille

Instagram @louisp_physio

Site web du cabinet

Motif de consultation

Douleur / blessure

Inconfort sur le vélo

Optimisation de performance

Nouveau vélo ou équipement

Décrivez votre semaine type d'entraînement (sports pratiqués, nombre de sorties, km)

Historique sportif : autres sports pratiqués, fitting antérieur, niveau (amateur / compétitif)

Calendrier de la saison et objectifs personnels

B — Votre matériel

Marque, modèle et année du vélo

Nombre de km par année (approximatif)

Vous pratiquez le vélo depuis combien d'années ?

Vos priorités pour cette séance

Acceptez-vous que votre vélo et votre position soient filmés ou photographiés pendant la séance, pour l'analyse ?

C — Santé & Antécédents

Antécédents musculo-squelettiques (cochez tout ce qui s'applique)

Fracture(s) ou fracture de stress

Blessures musculaires ou tendineuses

Ostéoporose / Ostéopénie

Problèmes de dos ou de cou

Traitements médicaux en cours (médicaments, suppléments, injections...)

Ces questions permettent de réaliser les tests en toute sécurité.

Avez-vous l'un de ces antécédents ?

Maladie cardiovasculaire (infarctus, angine de poitrine, hypertension)

Maladie pulmonaire (asthme, BPCO...)

Maladie neurologique (épilepsie, AVC...)

Cancer, actuel ou passé

Trouble de la coagulation ou traitement anticoagulant

Perte de poids rapide et inexpliquée ces 3 derniers mois

Avez-vous déjà eu un bilan postural ou un bike fitting ?

D — Morphologie & Mesures

Côté dominant (pied d'appel)

Asymétries connues (longueur de jambes, scoliose, autre...)

Chaussures de vélo actuelles (marque + modèle)

Cales actuelles (marque, modèle, couleur)

Remarques libres ou attentes particulières

J'accepte que les informations de ce questionnaire, dont mes données de santé, soient utilisées par Louis Peltier, kinésithérapeute, uniquement pour préparer et réaliser ma séance. Elles ne sont jamais transmises à des tiers.