Page 1 of 1

استبيان جلسة الوضوح

مرحبًا بكِ في جلسة الوضوح

يساعدني هذا الاستبيان على فهم الصورة الأولية قبل لقائنا حتى نستثمر وقت الجلسة في ترتيب الأولويات والخطوة التالية. أجيبي بما تعرفينه الآن؛ لا تحتاجين إلى تذكّر كل التفاصيل أو إجراء تحاليل جديدة.

الوقت المتوقع: 7–10 دقائق

1. معلوماتكِ الأساسية

الاسم الكامل

البريد الإلكتروني المستخدم عند الدفع

رقم واتساب مع مفتاح الدولة

العمر

بلد الإقامة

2. ما الذي تريدين فهمه؟

ما المشكلة الأساسية التي دفعتكِ لحجز الجلسة؟

ما أكثر ثلاثة أعراض تؤثر في يومكِ الآن؟

منذ متى بدأت هذه الأعراض؟

A
B
C
D
E
F

ما شدة تأثير الأعراض في حياتكِ حاليًا؟

مقياس من 0 إلى 10

0 = تأثير بسيط جدًا، 10 = تعطل يومي واضح

هل تلاحظين شيئًا يزيد الأعراض أو يخففها؟

ما النتيجة الأهم التي تريدين الخروج بها من الجلسة؟

اكتبيها

3. الصورة الصحية المختصرة

هل لديكِ تشخيصات طبية أو عمليات سابقة مهمة؟

ما الأدوية التي تستخدمينها حاليًا؟ اكتبي الاسم والجرعة إن أمكن

ما المكملات التي تستخدمينها حاليًا؟

هل لديكِ حساسية مثبتة من طعام أو دواء؟

ما أبرز الحلول أو الحميات أو المكملات التي جرّبتِها؟ وما الذي حدث معها؟

هل توجد أطعمة كثيرة أوقفتِها بسبب الأعراض؟

A
B
C

صفي باختصار نمط الإخراج لديكِ

4. التحاليل والأمان

ارفعي التحاليل الحديثة المتوفرة لديكِ

الأنواع المسموحة: PDF، JPG، PNG. لا تحتاجين إلى إجراء تحاليل جديدة من أجل الجلسة

هل تعانين حاليًا من أي من العلامات التالية؟

إذا وُجدت علامة مقلقة، لا تنتظري الجلسة للحصول على رعاية طبية مناسبة

5. قبل الإرسال

هل هناك معلومة أخرى ترين أنها مهمة قبل لقائنا؟

الموافقة

فهم نطاق الجلسة