Emergency Fund Requests / Solicitudes de fondos de emergencia

This form is encrypted. Information will only be shared with trusted individuals vetted by IJC to help get you what you need. While we can't guarantee we'll meet every request, we'll do our best and respond as soon as possible. We have a list of trusted community members ready to support and care for our community. Our service area is limited to Watauga, Ashe and Avery counties. If you live outside of this area, we will try to connect you with other resources in your area.

Este formulario es seguro. Tu información sólo se compartirá con personas de confianza de IJC para ayudarte a obtener lo que necesitas. No podemos garantizar que atenderemos todas las solicitudes, pero haremos todo lo posible y responderemos lo antes posible. Contamos con un grupo de personas de confianza listas para apoyar a nuestra comunidad. Nuestra área de servicio está limitada a los condados de Watauga, Ashe y Avery. Si vives fuera de esta área, intentaremos conectarte con recursos disponibles en tu área de residencia.

What is your preferred language? / ¿Qué idioma prefieres?

English / Inglés

Spanish / Español

Name / Nombre

Phone number / Número de teléfono

Email / Tu correo electrónico

Which County do you live in? / ¿En qué condado de Carolina del Norte vive la persona que solicita estos fondos?

Watauga

Ashe

Avery

Other / Otro

If you select "other" on previous answer, write the county below. /

Si seleccionaste "otro" en la respuesta anterior, escribe el condado aquí:

What’s the best way to contact you? Select all that apply /

¿Cuál es la mejor manera de contactarte? Selecciona todas las que aplican por teléfono, Signal, mensaje de texto o correo electrónico?

Phone call / Llamada por teléfono

Text message / Mensaje de texto

Email / Correo electrónico

What are your needs? (You may request help with multiple items. We do have an annual limit, but we will contact you to discuss it one-on-one.) /

¿Cuáles son sus necesidades? (Puede solicitar ayuda para varios temas. Tenemos un límite anual, pero nos pondremos en contacto con usted para hablarlo de manera individual.)

Rent Payment Assistance / Apoyo con el pago de alquiler

Medical Payment Assistance / Apoyo con el pagos de atención médica

Electric Payment Assistance / Apoyo con el pago de electricidad

Water Payment Assistance / Apoyo con el pago del agua

Internet Payment Assistance / Apoyo co el pago del Internet

Heating Payment Assistance / Apoyo con el pago de calefacción

Food Assistance or Food Delivery / Apoyo con comida y envío de comida

Other / Otro

If selected "other" above, please explain here: /

Si seleccionó "otro" en la respuesta anterior, por favor explique abajo:

Amount needed /

¿Cantidad que necesitas?

Briefly explain the reason for the need(s) (for example: loss of employment, sickness, etc.). /

Explique brevemente el motivo de la(s) necesidad(es). (por ejemplo: has perdido tu trabajo recientemente, te has enfermado, etc.)

What is the due date of the needs? /

¿Cuál es la fecha límite de pago para la necesidad?

Any additional comments to the previous answer /

Algo que quiera añadir sobre la respuesta anterior

For all bills, upload your bill here (the name, address, account number, and total amount due needs to be visible in the picture). For rent assistance, please upload your lease agreement or any other receipt where the name, address, and due amount are visible. You can upload more than one bill below. /

Para todos los pagos de utilidades, sube tu recibo más reciente aquí donde se pueda ver el nombre, la dirección, el número de cuenta y la cantidad total que se debe pagar. Para ayuda con el alquiler, por favor sube una foto de tu contrato de arrendamiento o cualquier documento que tengas donde figure el nombre, la dirección y la cantidad que debe pagarse. Puedes subir más de un documento abajo.

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