Cuestionario de Nutrición Terapéutica
Este cuestionario me permitirá conocer tu estado de salud, alimentación, síntomas y estilo de vida antes de nuestra consulta.
Por favor, complétalo con calma y con la mayor precisión posible. La información facilitada será tratada de forma confidencial.
Protección de datos
Los datos facilitados, incluidos los relativos a tu salud, serán tratados por Elena Perea Covarrubias con la finalidad de prestar el servicio de asesoramiento nutricional solicitado. No se cederán a terceros salvo obligación legal y serán tratados de forma confidencial.
Puedes consultar la información completa sobre el tratamiento de tus datos en nuestra
Política de Privacidad.Sexo biológico (relevante para determinadas preguntas de salud)
¿Cual es tu grupo sanguíneo?
Ciudad y país de residencia
¿Cuál es el motivo principal por el que solicitas la consulta?
¿Qué te gustaría conseguir o mejorar con el asesoramiento nutricional?
¿Desde cuándo tienes este problema o preocupación?
¿Presentaste alguna de estas circunstancias durante la infancia?
¿Tuviste alguna enfermedad o problema de salud importante durante la infancia? Indica cuál y, si lo recuerdas, el tratamiento recibido.
¿Tienes actualmente algún diagnóstico médico o problema de salud?
Indica diagnóstico y fecha aproximada si la conoces.
¿Has tenido enfermedades, intervenciones quirúrgicas u otros problemas de salud importantes en el pasado?
¿Tomas actualmente algún medicamento?
Indica nombre y dosis si la conoces.
¿Tomas actualmente suplementos, vitaminas, plantas medicinales u otros productos?
Indica cuáles y, si es posible, la dosis.
¿Tienes alguna alergia o intolerancia conocida?
¿Dispones de analíticas recientes?
Marca los síntomas que presentes actualmente o que hayas experimentado de forma frecuente en los últimos meses.
Bloque 1 — Digestivo e Intestinal
¿Presentas alguno de estos síntomas digestivos?
Bloque 2 — Energía y metabolismo
¿Presentas alguno de estos síntomas relacionados con energía o metabolismo?
Bloque 3 — Sistema nervioso, sueño y estado emocional
¿Presentas alguno de los siguientes síntomas?