Cuestionario de Nutrición Terapéutica
Este cuestionario me permitirá conocer tu estado de salud, alimentación, síntomas y estilo de vida antes de nuestra consulta.
Por favor, complétalo con calma y con la mayor precisión posible. La información facilitada será tratada de forma confidencial.
Protección de datos
Responsable: Aura Vital LLC (Elena Perea), info@elenaperea.com. Finalidad: prestarte el servicio de asesoramiento nutricional que has solicitado. Tus respuestas se guardan en Tally (Tally BV, Bélgica) y no se ceden a terceros salvo obligación legal. Las conservaré mientras dure nuestra relación profesional y el tiempo que exija la ley. Puedes ejercer tus derechos escribiendo a info@elenaperea.com.
Puedes consultar la información completa sobre el tratamiento de tus datos en nuestra
Política de Privacidad.Sexo biológico (relevante para determinadas preguntas de salud)
¿Cual es tu grupo sanguíneo?
Ciudad y país de residencia
¿Cuál es el motivo principal por el que solicitas la consulta?
¿Qué te gustaría conseguir o mejorar con el asesoramiento nutricional?
¿Desde cuándo tienes este problema o preocupación?
¿Presentaste alguna de estas circunstancias durante la infancia?
¿Tuviste alguna enfermedad o problema de salud importante durante la infancia? Indica cuál y, si lo recuerdas, el tratamiento recibido.
¿Tienes actualmente algún diagnóstico médico o problema de salud?
Indica diagnóstico y fecha aproximada si la conoces.
¿Has tenido enfermedades, intervenciones quirúrgicas u otros problemas de salud importantes en el pasado?
¿Tomas actualmente algún medicamento?
Indica nombre y dosis si la conoces.
¿Tomas actualmente suplementos, vitaminas, plantas medicinales u otros productos?
Indica cuáles y, si es posible, la dosis.
¿Tienes alguna alergia o intolerancia conocida?
¿Dispones de analíticas recientes?
Marca los síntomas que presentes actualmente o que hayas experimentado de forma frecuente en los últimos meses.
Bloque 1 — Digestivo e Intestinal
¿Presentas alguno de estos síntomas digestivos?
Bloque 2 — Energía y metabolismo
¿Presentas alguno de estos síntomas relacionados con energía o metabolismo?
Bloque 3 — Sistema nervioso, sueño y estado emocional
¿Presentas alguno de los siguientes síntomas?