Page 1 of 1
ANAMNÉZA KLIENTA
Vyplňte, prosím, krátku anamnézu pred vyšetrením. Vyplnenie trvá približne 2–3 minúty a pomáha urýchliť diagnostiku aj nastavenie liečby. V prípade potreby vám s vyplnením pomôže zdravotná sestra.
👤 Základné údaje
Meno a priezvisko
*
Dátum narodenia
(napr. vo formáte 05.06.2004)
*
Pohlavie
*
Pohlavie
Muž
Žena
Ulica a číslo domu
PSČ a mesto
*
Mobil
*
E-mail (nepovinné)
❗ ALERGIE
Máte alergiu
*
Máte alergiu
NIE
ÁNO
💊 LIEKY (aktuálne užívané)
Užívate aktuálne lieky?
*
Užívate aktuálne lieky?
NIE
ÁNO
🫀 CHRONICKÉ OCHORENIA
Máte chronické ochorenia?
*
Máte chronické ochorenia?
NIE
ÁNO
🫀 KOŽNÝ PROBLÉM
Ako dlho trvajú ťažkosti?
*
Ako dlho trvajú ťažkosti?
len hodiny
1-3 dni
1-2 týždne
1-3 mesiace
viac ako pol roka
Liečili ste sa?
*
Liečili ste sa?
NIE
ÁNO
🐾 KONTAKT SO ZVIERATAMI
Máte domáce zvieratá?
*
Máte domáce zvieratá?
NIE
pes
mačka
škrečok
rybičky
iné
Kde všade ste mohli stretnúť ešte zviera?
*
Kde všade ste mohli stretnúť ešte zviera?
NIE
kontakt u známych
pobyt na chate / farme
ZOO
iné
🧠 SOCIÁLNA ANAMNÉZA
Typy práce?
*
Typy práce?
kancelária
manuálna práca
zdravotníctvo
služby
časté cestovanie (služobne)
práca v uzavretej obuvi
poľnohospodárstvo
iné
🎯 Aké máte "koníčky"?
*
🎯 Aké máte "koníčky"?
šport / fitnes
saunový svet
bazén
práca na záhradke
iné
🧠 ZMENY V POSLEDNOM OBDOBÍ
Psychické aspekty?
*
Psychické aspekty?
vírusové ochorenie
užívanie antibiotík
stresové situácie
iné
👕 Oblečenie a materiály
*
👕 Oblečenie a materiály
nové oblečenie
syntetické materiály
tmavé / čierne oblečenie
tesné oblečenie / športové oblečenie
nové, nevypraté pre oblečením
iné
🧼 Hygiena a kozmetika
*
🧼 Hygiena a kozmetika
nový sprchový gél / mydlo
nový šampón
nová kozmetika
nový deodorant / parfum
iné
🧺 Pranie
*
🧺 Pranie
nový prací prášok
nová aviváž
zmena pracieho prostriedku
iné
🌍 Prostredie a návyky
*
🌍 Prostredie a návyky
pobyt inde (hotel, chata, návšteva)
zmena hygienických návykov
zvýšené potenie / šport
iné
✍️ OSOBNÉ POCITY
Aké lokálne príznaky máte pri kožnom ochorení?
(označte viac odpovedí)
*
Aké lokálne príznaky máte pri kožnom ochorení? (označte viac odpovedí)
svrbenie
pálenie
bolestivosť
napnutá pokožka
teplo v mieste lézie
zvýšená telesná teplota
triaška
iné
✔ SÚHLAS
Podrobné informácie nájdete tu:
https://www.koznaporadna.sk/ochrana-osobnych-udajov/
Súhlasím so spracovaním osobných údajov na účely zdravotnej starostlivosti v súlade s platnou legislatív
*
Súhlasím so spracovaním osobných údajov na účely zdravotnej starostlivosti v súlade s platnou legislatív
ÁNO
Ďakujeme za vyplnenie formulára.
Submit