Page 1 of 1

ANAMNÉZA KLIENTA

ANAMNÉZA

Prosíme o vyplnenie krátkej anamnézy (2–3 minúty). Môžete si pomôcť navzájom.

👤 Základné údaje

Meno a priezvisko

*

Dátum narodenia

*

Pohlavie

*

Pohlavie

Muž

Žena

Adresa

*

Mobil

*

E-mail (nepovinné)

*

❗ ALERGIE

Máte alergiu

*

Máte alergiu

NIE

ÁNO

💊 LIEKY (aktuálne užívané)

Užívate aktuálne lieky?

*

Užívate aktuálne lieky?

NIE

ÁNO

🫀 CHRONICKÉ OCHORENIA

Máte chronické ochorenia?

*

Máte chronické ochorenia?

NIE

ÁNO

🫀 KOŽNÝ PROBLÉM

Ako dlho trvajú ťažkosti?

*

Ako dlho trvajú ťažkosti?

len hodiny

1-3 dni

1-2 týždne

1-3 mesiace

viac ako pol roka

Liečili ste sa?

*

Liečili ste sa?

NIE

ÁNO

🐾 KONTAKT SO ZVIERATAMI

Máte domáce zvieratko/-á?

*

Máte domáce zvieratko/-á?

NIE

pes

mačka

škrečok

rybičky

iné

Kde všade ste mohli stretnúť ešte zviera?

*

Kde všade ste mohli stretnúť ešte zviera?

NIE

kontakt u známych

pobyt na chate / farme

ZOO

iné

🧠 SOCIÁLNA ANAMNÉZA

Typy práce?

*

Typy práce?

kancelária

manuálna práca

zdravotníctvo

služby

časté cestovanie (služobne)

práca v uzavretej obuvi

poľnohospodárstvo

iné

Aké máte "koníčky"?

*

Aké máte "koníčky"?

šport / fitnes

saunový svet

bazén

práca na záhradke

iné

🧠 ZMENY V POSLEDNOM OBDOBÍ

Psychické aspekty?

*

Psychické aspekty?

vírusové ochorenie

užívanie antibiotík

stresové situácie

iné

👕 Oblečenie a materiály

*

👕 Oblečenie a materiály

nové oblečenie

syntetické materiály

tmavé / čierne oblečenie

tesné oblečenie / športové oblečenie

nové, nevypraté pre oblečením

iné

🧼 Hygiena a kozmetika

*

🧼 Hygiena a kozmetika

nový sprchový gél / mydlo

nový šampón

nová kozmetika

nový deodorant / parfum

iné

🧺 Pranie

*

🧺 Pranie

nový prací prášok

nová aviváž

zmena pracieho prostriedku

iné

🌍 Prostredie a návyky

*

🌍 Prostredie a návyky

pobyt inde (hotel, chata, návšteva)

zmena hygienických návykov

zvýšené potenie / šport

iné

✍️ OSOBNÉ POCITY

Aké lokálne príznaky máte pri kožnom ochorení? (označte viac odpovedí)

*

Aké lokálne príznaky máte pri kožnom ochorení? (označte viac odpovedí)

svrbenie

pálenie

bolestivosť

napnutá pokožka

teplo v mieste lézie

zvýšená telesná teplota

iné

Ďakujeme za vyplnenie formulára.