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Diagnostic Head Spa
1. Informations personnelles
Nom
*
Prénom
*
Âge
*
Sexe
*
Adresse email
*
Numéro de téléphone
*
2. Antécédents médicaux
Avez-vous des problèmes de santé actuels ou passés ? Si oui, veuillez les préciser :
*
Prenez-vous actuellement des médicaments ? Si oui, lesquels ?
*
Avez-vous des allergies connues, y compris aux huiles essentielles ?
*
Êtes-vous asthmatique ?
*
A
Oui
B
Non
Avez-vous des migraines ?
*
A
Oui
B
Non
Êtes-vous épileptique ?
*
A
Oui
B
Non
Avez-vous ou avez-vous eu un cancer ?
*
A
Oui
B
Non
Avez-vous des problèmes artériels ?
*
A
Oui
B
Non
Avez-vous du psoriasis/eczéma/dermatite ?
*
A
Oui
B
Non
Avez-vous subi une greffe de cheveux, ou opération du cuir chevelu ?
*
A
Oui
B
Non
Êtes-vous enceinte ou pensez-vous l'être ? Prenez-vous des hormones ?
*
A
Oui
B
Non
Êtes-vous âgé de 18 ans ou plus ?
*
A
Oui
B
Non
3. Objectifs et préoccupations
Quelles sont vos principales raisons de vouloir bénéficier d'un traitement de Head Spa ?
*
Avez-vous des zones spécifiques de tension ou d'inconfort dans le cuir chevelu, le visage, la nuque/épaules ou la mâchoire ?
*
4. Expérience antérieure
Avez-vous déjà reçu un traitement de Head Spa ou un massage du cuir chevelu auparavant ? Si oui, comment l'avez-vous trouvé ?
*
Avez-vous des préférences ou des aversions concernant les techniques de massage ou les produits utilisés lors du traitement ?
*
5. Mode de vie et habitudes
À quelle fréquence ressentez-vous des tensions dans le cuir chevelu ou la mâchoire ?
*
Avez-vous des habitudes telles que le serrement ou le grincement des dents ?
*
Comment décririez-vous votre niveau de stress quotidien ?
*
À quelle fréquence lavez-vous vos cheveux ?
*
6. Autorisation de prise de vidéos et de photos
Autorisez-vous la prise de vidéos et de photos pendant votre traitement de Head Spa ? Ces médias peuvent être utilisés à des fins promotionnelles sur nos plateformes en ligne.
*
A
Oui
B
Non
7. Autres commentaires
Y a-t-il autre chose que vous souhaitez partager avec nous concernant vos attentes ou préoccupations concernant le traitement de Head Spa ?
*
8. Objectif
Que souhaitez-vous améliorer dans votre routine capillaire, votre quotidien ou votre santé ?
*
Informations finales
Date
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Lieu
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Signature
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