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Aplicación para la Senda Interior - Minidosis
En este formulario podrás hacer tu aplicación para hacer parte de la Senda Interior. Nos permitirá conocerte y saber si realmente este programa se adapta a tus necesidades y expectativas así que te pedimos ser lo mas honest@ posible.
Una vez confirmemos tu aplicación te enviaremos un correo que contiene: Valor que encuentras en nuestra web, plazos de pago (hasta 2 cuotas) y medios de pago: por transferencia bancaria, tarjetas de crédito o debito y Paypal -para no Colombianos-
Nombre y Apellido
*
Cual es tu email
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Cual es tu teléfono de contacto -incluye indicativo de país-
País de residencia
*
Ciudad de Residencia
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Qué te llamó la atención de participar en la Senda Interior
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Cuantos años tienes
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Has consumido psilocibina alguna vez
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A
SI
B
No
Si la respuesta anterior fue sí: en que dosis, cuantas veces y hace cuanto tiempo
Cuales son tus expectativas de la Senda Interior (puedes seleccionar varias)
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Conocerme mas
Dormir mejor
Explorar mi sombra
Conocer a otras personas en este camino
Aprender de los beneficios de la psilocibina en Mini Dosis.
Has tenido algún tipo de diagnostico de enfermedad mental
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A
Si
B
No
Si la respuesta anterior fue si: hace cuanto tiempo, cual fue el diagnostico y aclara si continuas en tratamiento.
Consumes algún tipo de medicamento de manera permanente: si la respuesta es sí por favor escribe cual, en que dosis y con que frecuencia
*
Tienes algún diagnostico de enfermedad cardiovascular
*
A
si
B
no
Si la respuesta anterior es si: cual es el diagnostico y si consumes medicamentos para ello escribe el tipo de medicamento y la dosificación.
Quisiera que me contaras mas de tí: que haces, a que te dedicas, cómo es tu día a día, cuenta todos los detalles que para ti sean relevantes
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Consumes algún tipo de suplemento dietario (magnesio, vitamina C ...) si la respuesta es si: cual y con que frecuencia
*
Eres consciente que al ser admitido en el programa Senda Interior asumes total responsabilidad de tu cuidado y salud física, mental y emocional y que este es un espacio al que ingresas por tu propia voluntad y estarás dispuesto a firmar un consentimiento informado y su respectiva exoneración de responsabilidad
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A
Si
B
No
*RESPONDER SOLO SI ESTAS EN COLOMBIA* Quieres adquirir las cápsulas con nosotros?
*
A
SI
B
No
Si la respuesta es SI por favor escribir: Ciudad, Dirección exacta y toda la información relevante para el envío. Una vez confirmemos tu inscripción te enviaremos el costo aprox. del servicio de transporte.
*
Aplicar!
