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Questionnaire Perte de Poids

Ce questionnaire me permet de mieux te connaître et de personnaliser ton accompagnement. Tes réponses sont 100% confidentielles.

1. Informations personnelles

Prénom

Nom

Adresse e-mail

Téléphone

Âge

Ville / Pays

2. Profil physique actuel

Poids actuel (kg)

Poids objectif (kg)

Taille (cm)

Morphologie ressentie

Morphologie ressentie

As-tu suivi un régime ou un programme minceur ?

As-tu suivi un régime ou un programme minceur ?

Si oui, lesquels et avec quels résultats ?

3. Objectifs & motivations

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Quel est ton objectif principal ?

Quel est ton objectif principal ?

Quelle est ta motivation profonde ? Pourquoi est-ce important pour toi maintenant ?

Sois aussi sincère que possible. ça m'aide à mieux t'accompagner.

Dans quel délai espères-tu atteindre ton objectif ?

4. Habitudes alimentaires

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Comment décrirais-tu ton alimentation actuelle ?

Comment décrirais-tu ton alimentation actuelle ?

As-tu des restrictions ou préférences alimentaires ?

Plusieurs réponses possibles.
As-tu des restrictions ou préférences alimentaires ?

Allergies ou intolérances alimentaires ?

Y a-t-il des aliments que tu évites ou n'aimes pas du tout ?

Bois-tu suffisamment d'eau au quotidien ?

Bois-tu suffisamment d'eau au quotidien ?
A
B
C

Consommes-tu régulièrement de l'alcool ?

Consommes-tu régulièrement de l'alcool ?
A
B
C

5. Activité physique

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Quel est ton niveau d'activité physique actuel ?

Quel est ton niveau d'activité physique actuel ?

Quel(s) sport(s) ou activité(s) physique(s) pratiques-tu ou souhaiterais-tu pratiquer ?

As-tu des douleurs ou limitations physiques ?

As-tu des douleurs ou limitations physiques ?
A
B

Si oui, merci de préciser :

6. Santé & bien-être

As-tu des problèmes de santé diagnostiqués pouvant influencer ton poids ?

Plusieurs réponses possibles.
As-tu des problèmes de santé diagnostiqués pouvant influencer ton poids ?

Prends-tu des médicaments ou compléments alimentaires en cours ?

Comment évaluerais-tu ton niveau de stress quotidien ?

Comment évaluerais-tu ton niveau de stress quotidien ?

Comment évaluerais-tu la qualité de ton sommeil ?

Comment évaluerais-tu la qualité de ton sommeil ?
A
B
C
D

7. Ton accompagnement idéal

Quel format d'accompagnement te correspond le mieux ?

Quel format d'accompagnement te correspond le mieux ?

Sur quoi souhaites-tu être principalement accompagnée ?

Plusieurs réponses possibles.
Sur quoi souhaites-tu être principalement accompagnée ?

Quel est ton plus grand frein ou challenge par rapport à la perte de poids ?

Y a-t-il autre chose d'important que tu souhaites me partager ?

Comment as-tu entendu parler de moi ?

Comment as-tu entendu parler de moi ?
En soumettant ce questionnaire, tu confirmes que tes réponses sont sincères.
Tes données sont traitées de façon strictement confidentielle.