Form cover
Side 1 af 2

Klientformular

Tak for din interesse. For at sikre et godt match og passe på både dig og min kapacitet, beder jeg alle nye klienter udfylde dette korte indtagningsskema. Jeg læser alle henvendelser personligt og vender tilbage, så snart jeg kan.

Samtykke til håndtering af personoplysninger

Jeg giver hermed mit samtykke til at Psykoterapeut Sasja Iza Christensen må indsamle og behandle mine personoplysninger. Personoplysninger omfatter følgende typer:

Navn, E-mail adresse, Kontaktinformation, Fødselsdato, Helbredsoplysninger.

Oplysningerne opbevares elektronisk på Tally.so, en sikker platform til opbevaring af GDPR.

Tilbagetrækning af dit samtykke til behandling af dine personoplysninger

Du kan altid trække dit samtykke tilbage. Dette kan du gøre ved at kontakte Psykoterapeut Sasja Iza Christensen på e-mail: psykoterapeut@siza.dk

Samtykke til håndtering af personoplysninger

Dit fulde navn

Fødselsdato

Køn

Køn
A
B
C

Kontakt information

Mobiltelefon

Email-adresse

Bopæls adresse

Din nuværende arbejdssituation

Beskriv kort din stilling, om du er under uddannelse, sygemeldt el. lign.

Detaljer om henvendelsen

Hvordan har du fundet mig?

Hvordan har du fundet mig?
A
B
C
D

Hvad får dig til at søge terapi netop nu?

Beskriv din aktuelle situation, symptomer og/eller udfordringer

Hvor længe har det stået på?

Hvor længe har det stået på?
Hvor længe har det stået på?
Hvor længe har det stået på?
Hvor længe har det stået på?

Har du tidligere været i psykoterapi eller behandling?

Har du tidligere været i psykoterapi eller behandling?

Er der noget sikkerhedsmæssigt jeg bør vide?

F.eks. alvorlig selvskade, misbrug, vold, akut krise, medicin

Nævn (i overskrifter) hvilke voldsomme begivenheder du evt. har oplevet i dit liv

F.eks. ulykker, operationer, psykisk og fysisk vold eller store tab

Oplever du diskrimination?

F.eks. på baggrund af hudfarve, religion, køn, handicap
Oplever du diskrimination?

Hvad håber du at få ud af et terapi-forløb?

Hvor er du interesseret i at komme i terapi?

Hvis du er fleksibel, kan det øge din mulighed for at komme til hurtigere
Hvor er du interesseret i at komme i terapi?

Skriv, hvis du har særlige behov ift. tider

Akut hjælp

Hvis du har det akut svært lige nu:
Denne formular er ikke egnet til akutte situationer, og jeg har desværre ikke mulighed for at reagere hurtigt på henvendelser her.
Hvis du er i krise eller har tanker om at skade dig selv, vil jeg opfordre dig til at kontakte din læge, vagtlægen eller Livslinien (tlf. 70 201 201 eller chat på livslinien.dk)
https://storage.tally.so/e219d45f-7267-44de-9bfd-272cdbab4c0e/Original-on-Transparent.png