Form cover
Page 1 of 2

FORMULIR ADUAN KASUS KEKERASAN, BULLYING DI MAN 3 KOTA PALEMBANG

Formulir Aduan ini merupakan kanal pelaporan kasus kekerasan dan perundungan (bullying) yang dialami atau diketahui oleh murid MAN 3 Kota Palembang. Setiap laporan yang masuk akan ditindaklanjuti oleh pihak madrasah sesuai dengan mekanisme dan peraturan yang berlaku guna memperoleh penyelesaian yang tepat dan berkeadilan.
Informasi yang termuat dalam formulir ini bersifat rahasia dan tidak akan digunakan di luar dari kepentingan kasus yang sedang berjalan.
PERHATIKAN SEBELUM MENGISI FORMULIR INI!
1. Mengisi formulir Asesmen Bullying pada link : .............................
2. Mengisi formulir aduan ini dalam keadaan sadar
3. Mengisi formulir aduan ini dengan jujur
4. Bersedia mengikuti semua prosedur yang ada
Setelah melakukan pengisian formulir, konfirmasi melalui Whatsapp : 08132113050 dan Email : man3palembangramahanak@gmail.com
https://storage.tally.so/0048ecc3-6617-4442-9477-144135432852/ChatGPT-Image-31-Mei-2026-21.35.42.png

DATA DIRI PELAPOR

Email

Nama Lengkap Pelapor

Harap menggunakan nama lengkap sebagai identitas yang dimiliki

Status Pelapor

Kelas Pelapor

Nomor Whatsapp Pelapor

Melaporkan Kasus Sebagai

Hubungan Pelapor dengan Korban

DATA DIRI PELAKU TERLAPOR/TERDUGA

Nama Lengkap Pelaku Terlapor/Terduga

Status Pelaku Terlapor/Terduga

Kelas Pelaku Terlapor/Terduga

Nomor Whatsapp Pelaku Terlapor/Terduga (Jika ada)

PERISTIWA KEKERASAN YANG DIALAMI

Isilah dengan jujur tanpa menambah atau mengurangi peristiwa kekerasan yang dialami

JENIS KEKERASAN (Berdasarkan Permendikbudristek Nomor 55 Tahun 2024)

Tempat Kejadian

Tanggal Kejadian

Waktu Kejadian

Ceritakan secara singkat kronologi tindakan kekerasan yang dialami. Informasi yang Anda sampaikan akan digunakan sebagai data awal dalam proses pelaporan dan tindak lanjut penanganan kasus yang dilaporkan

Apakah ada Saksi saat kejadian berlangsung? (Jika ada sertakan Nama dan Nomor Whatsapp Saksi)

Contoh: Ada, Ani/0896xxxxxxxx

Bukti-bukti Tindakan Kekerasan (jika ada)

Jika dalam verbal, boleh dicantumkan bukti screenshot

Manifestasi atas Aduan Kasus

Kebutuhan Pelapor untuk diri sendiri dalam melaporkan kasus

Tanda Tangan Pelapor

Signature