Page 1 of 1
استمارة جلسة البيئة الداخلية
المعلومات الأساسية
الاسم الكامل
*
العمر
*
الوزن والطول
*
الدولة / المدينة
*
رقم الهاتف
*
البريد الالكتروني
*
الأعراض الحالية
ما أهم أعراض تزعجك حاليًا؟
*
من متى بدأت هذه الأعراض؟
*
هل الأعراض:
*
هل الأعراض:
ما أكثر عرض يؤثر على جودة حياتك حاليًا؟
*
الجهاز الهضمي
هل تعانين من:
*
هل تعانين من:
انتفاخ
امساك
اسهال
غازات
حموضة
شعور بالثقل بعد الطعام
لاشيء مما سبق
هل لديك حساسية أو انزعاج من أطعمة معينة؟
*
كيف تصفين شهيتك؟
*
كيف تصفين شهيتك؟
A
طبيعية
B
منخفضة
C
مرتفعة
D
رغبة قوية في السكر
الطاقة والجهاز العصبي
كيف تصفين طاقتك خلال اليوم؟
*
كيف تصفين طاقتك خلال اليوم؟
A
مستقرة
B
تنخفض خلال اليوم
C
منخفضة جدًا
كيف هو نومك؟
*
كيف هو نومك؟
A
جيد
B
متقطع
C
صعوبة في النوم
D
أستيقظ متعبة
هل التوتر يزيد أعراضك؟
*
هل التوتر يزيد أعراضك؟
A
نعم كثيرًا
B
أحيانًا
C
لا ألاحظ
الأعراض المتعلقة بالكانديدا / المناعة
هل تعانين من:
*
هل تعانين من:
إفرازات متكررة
حكة
التهابات متكررة
ضباب ذهني
مشاكل جلدية
رغبة شديدة بالسكر
لا شيء
التاريخ الصحي
هل لديك أي تشخيصات سابقة؟
*
هل استخدمت سابقًا:
*
هل استخدمت سابقًا:
مضادات حيوية متكررة
مضادات فطريات
مكملات كثيرة
حميات قاسية
أدوية هرمونية
لا شيء
هل لديك عمليات جراحية سابقة؟
*
التحاليل
هل لديك تحاليل حديثة؟
*
هل لديك تحاليل حديثة؟
A
نعم
B
لا
:التحاليل المطلوبة
Fasting Glucose
Fasting Insulin
HbA1c
ALT
AST
GGT
ALP
Bilirubin
CRP
CBC
TSH
Free T3
Free T4
Vitamin D
Vitamin B12
Ferritin
Cortisol AM
إذا نعم:
ارفقي التحاليل
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
او اكتبيها هنا
*
إذا لم تكن لديك هذه التحاليل، لا تقلقي — يمكننا البدء بالأعراض والتاريخ الصحي الحالي
نمط الحياة
كيف تصفين أكلك الحالي؟
*
هل تمارسين الرياضة؟
*
هل تمارسين الرياضة؟
A
نعم بانتظام
B
أحيانًا
C
لا
كيف هو مستوى التوتر في حياتك؟
*
كيف هو مستوى التوتر في حياتك؟
A
منخفض
B
متوسط
C
مرتفع جدًا
صفي لي حالتك الشعورية هذه الفترة
*
الهدف من الجلسة
لماذا قررتِ حجز هذا التقييم الآن؟
*
ماذا تريدين أن تفهمي أو تحققي من هذه الجلسة؟
*
كيف تريدين أن تبدو صحتك بعد 6 أشهر من الآن؟
*
Agree and Submit
