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Anamesebogen

Schön, dass du da bist!

Dieser Anamnesebogen hilft mir, dich und deine Bedürfnisse besser kennenzulernen, damit ich dich individuell und bestmöglich begleiten kann. Nimm dir die Zeit und beantworte die Fragen ehrlich und entspannt. Es gibt kein Richtig oder Falsch. Alles, was du teilst, behandle ich selbstverständlich vertraulich.
Das Ausfüllen des Anamnesebogens dauert ca. 30 Minuten.

Rechtliches

Einwilligung zur Datenverarbeitung

Ich willige ein, dass meine Angaben aus diesem Anamnesebogen zum Zweck der individuellen TCM-Ernährungsberatung verarbeitet und gespeichert werden. Mir ist bewusst, dass es sich hierbei nicht um eine medizinische Behandlung handelt und keine ärztliche Diagnose oder Therapie ersetzt wird. Meine Daten werden vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergegeben. Ich kann meine Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Mehr Infos zur Datenverarbeitung: https://brinjabuelow.de/datenschutz/
Einwilligung zur Datenverarbeitung

1. Über Dich

Name

Alter

Beruf/ Alltag (Schichtdienst? viel Sitzen? körperliche Arbeit?)

Aktuelle Lebenssituation (Stresslevel 0–10)

Aktuelle Lebenssituation (Stresslevel 0–10)

Zyklus: regelmäßig/ unregelmäßig/ PMS/ Wechseljahre/ Postmenopause

Nimmst du Medikamente? Wenn ja, wie oft?

Nimmst du Nahrungsergänzungsmittel? Wenn ja, welche?

Gibt es ärztlich abgeklärte Diagnosen?

Machst du Sport? Wenn ja, welchen und wie oft?

Hast du eine bevorzugte Jahreszeit?

Hast du eine klimatische Ablehnung (z.B. Hitze, Kälte, Trockenheit, Feuchtigkeit, Wind)? Löst etwas davon körperliche Probleme oder Unwohlsein aus?

Hast du im Alltag Schmerzen (z.B. Gelenkschmerzen, bei Wetterumschwung)

2. Hauptanliegen & Ziel

Was ist dein Hauptanliegen, weshalb du zu mir kommst? Seit wann besteht es?

Was hast du bisher versucht? (Ernährung, Therapien, Diäten, TCM, Schulmedizin) Was hat nicht funktioniert?

Was wäre für dich ein spürbarer Erfolg in 4–6 Wochen?

3. Verdauung, Mitte & TCM-Kern

Wie viel Appetit hast du normalerweise (stark/ ausgeglichen/ wenig/ wechselnd)?

Verspürst du manchmal Völlegefühl, Blähungen, Druck? Wenn ja, wann (z.B. nach dem Essen, morgens, abends)?

Wie ist dein Stuhlgang? (Mehrfach-Auswahl möglich)

Wie ist dein Stuhlgang? (Mehrfach-Auswahl möglich)

Wie ist dein Urin (Farbe, Menge, Häufigkeit, Geruch)?

Hast du das Gefühl, auf bestimmte Lebensmittel zu reagieren (z.B. Kaffee, Weizen, Wein, Rohkost)? Hast du Unverträglichkeiten oder Allergien?

Lebst du vegan/ vegetarisch oder hast du eine bevorzugte Ernährungsweise (z.B. Keto, Rohkost, Paleo)?

Hast du Süßhunger oder Heißhunger? Wann besonders?

Trifft eines der folgenden Dinge auf dich zu? (Mehrfach-Auswahl möglich)

Trifft eines der folgenden Dinge auf dich zu? (Mehrfach-Auswahl möglich)

4. Energie, Müdigkeit & Tagesrhythmus

Wie ist deine Energie über den Tag verteilt (0 = wenig Energie, 10 = viel Energie)

Morgens:

Morgens:

Mittags:

Mittags:

Abends:

Abends:

Hast du manchmal ein Mittagstief? Fühlst du dich erschöpft trotz Schlaf oder wachst morgens bereits erschöpft auf?

Frierst du häufig? Hast du ständig kalte Hände bzw. Füße?

Auf welche Art schwitzt du?

Auf welche Art schwitzt du?

Trifft eines der folgenden Dinge auf dich zu? (Mehrfach-Auswahl möglich)

Trifft eines der folgenden Dinge auf dich zu? (Mehrfach-Auswahl möglich)

Schläfst du problemlos ein und durch?

Wachst du nachts auf? Wenn ja, wann?

Grübelst du nachts oder vorm Einschlafen?

5. Emotionen & Stressmuster

Welche Emotion dominiert in deinem Alltag? (Mehrfach-Auswahl möglich)

Welche Emotion dominiert in deinem Alltag? (Mehrfach-Auswahl möglich)

Wie reagierst du auf Stress? (z.B. Rückzug, Essen, Funktionieren, Erschöpfung)

Gibt es aktuell ungelöste Themen, die dich viel Kraft kosten?

6. Zyklus, Hormone & Frauen-Themen

Wie ist deine Zykluslänge & Regelmäßigkeit?

Hast du PMS? Wenn ja, wie äußert es sich? Hast du weitere Zyklusbeschwerden (z.B. Brustschmerzen, Depression)

Wie ist deine Blutung (z.B. stark/ schwach/ klumpig/ hell/ dunkel)? Hast du Schmerzen? Hast du Zwischenblutungen?

Nimmst du die Pille, Spirale oder andere hormonelle Verhütungsmittel?

Spürst du Wechseljahressymptome (z.B. Hitzewallungen, Schlaf, Stimmung, Gewichtsveränderung, Libido)?

7. Essen im Alltag

Frühstückst du? Wenn ja, was und wann?

Was isst du normalerweise zum Mittagessen (gekocht/ kalt/ unterwegs)?

Was und wann isst du abends?

Was für Snacks isst du im Alltag?

Wie ist dein Durstempfinden?

Wie ist dein Durstempfinden?

Welche Getränke bevorzugst du (Mehrfach-Auswahl möglich)?

Welche Getränke bevorzugst du (Mehrfach-Auswahl möglich)?

Wie viel trinkst du ungefähr am Tag?

8. Beziehung zum Essen

Isst du eher nach Plan oder nach Gefühl?

Isst du eher nach Plan oder nach Gefühl?

Erlebst du manchmal emotionales Essen?

Erlebst du manchmal emotionales Essen?

Wann erlebst du emotionales Essen? (z.B. in stressigen Zeiten, bei Traurigkeit oder Wut, unkontrolliert)

Gibst du dir selbst Verbote in Bezug auf Essen? Hast du eine Diätgeschichte?

Kochst du gerne oder fühlt es sich eher wie ein Pflicht bzw. Belastung an?

9. Motivation & Umsetzungsbereitschaft

Wie viel bist du aktuell bereit zu verändern? (0 = nicht bereit, 10 = sehr bereit)

Wie viel bist du aktuell bereit zu verändern? (0 = nicht bereit, 10 = sehr bereit)

Was könnte dich an der Umsetzung hindern?

Was brauchst du von mir, damit du ins Tun kommst?

10. Abschluss

Gibt es noch etwas, das du mir sagen möchtest?

Danke, dass du dir Zeit genommen hast, die Fragen in Ruhe zu beantworten. 💚

Deine Antworten geben mir eine wertvolle Grundlage, um dich gezielt und achtsam zu begleiten. Alles, was du hier geteilt hast, bleibt selbstverständlich vertraulich und bildet die Basis für unsere gemeinsame Zusammenarbeit. Ich freue mich darauf, dich auf deinem Weg zu begleiten!