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Solicitud de Asistencia para el Cuidado de la Visión

Acerca de Esta Solicitud

Esta es la solicitud oficial para recibir asistencia financiera para el cuidado de la visión a través del Fondo Tu Derecho a Ver el Mundo, un programa de See The World Foundation.

El programa brinda asistencia financiera a niños que no pueden acceder a servicios esenciales de cuidado de la visión debido a dificultades económicas. Las solicitudes elegibles pueden incluir exámenes de la vista, lentes recetados, tratamientos médicamente necesarios, cirugías y otras necesidades relacionadas con la visión.

Si la solicitud es aprobada, See The World Foundation realiza los pagos directamente a los proveedores de atención visual por los servicios elegibles. No proporcionamos pagos en efectivo.

SECCIÓN 1: INFORMACIÓN DEL MENOR

Nombre completo del menor

Fecha de nacimiento del menor

Edad del menor

Ciudad y estado de residencia

SECCIÓN 2: INFORMACIÓN DEL PADRE, MADRE O TUTOR LEGAL

Nombre completo del padre, madre o tutor legal

Relación con el menor

Número de teléfono

Correo electrónico

SECCIÓN 3: NECESIDAD DE ATENCIÓN VISUAL

¿Qué tipo de atención visual necesita el menor?

¿Qué tipo de atención visual necesita el menor?
A
B
C
D
E
F

Describa brevemente la condición visual del menor y la atención que está solicitando.

¿El menor ya ha sido evaluado por un médico de la vista u optometrista?

¿El menor ya ha sido evaluado por un médico de la vista u optometrista?
A
B

Nombre del proveedor de atención visual o clínica donde el menor recibirá atención

Costo total estimado de la atención (si se conoce)

Monto de asistencia solicitado a See The World Foundation ($)

SECCIÓN 4: NECESIDAD FINANCIERA

Describa los desafíos financieros que dificultan pagar por esta atención visual.

¿El menor cuenta actualmente con seguro médico?

¿El menor cuenta actualmente con seguro médico?
A
B
C

Si el menor tiene seguro, ¿cuánto cubrirá el seguro para esta atención?

¿La familia está recibiendo asistencia financiera de otra fuente para este gasto? Si es así, ¿cuánto?

SECCIÓN 5: DOCUMENTACIÓN

Suba una factura, estimado de costo, receta médica u otro documento relacionado con la atención visual solicitada (si está disponible).

Este documento puede incluir una factura de lentes, un estimado de costo de un proveedor, una receta médica, un plan de tratamiento u otro documento que muestre los servicios de atención visual solicitados y su costo estimado. Estos documentos nos ayudan a verificar la solicitud y determinar la elegibilidad para recibir asistencia.

SECCIÓN 6: ACUERDO

Declaración de Certificación

Certifico que la información proporcionada es correcta según mi leal saber y entender. Entiendo que See The World Foundation no proporciona pagos en efectivo y que, si la solicitud es aprobada, los fondos se pagarán directamente a un proveedor de atención visual por los servicios aprobados.

Certifico que la información proporcionada es correcta según mi leal saber y entender. Entiendo que See The World Foundation no proporciona pagos en efectivo y que, si la solicitud es aprobada, los fondos se pagarán directamente a un proveedor de atención visual por los servicios aprobados.