Page 1 of 1
Form Lapor Diri PPG Guru Tertentu Tahap 3 TH 2026 IKIP Siliwangi
Data Pokok nama, Tempat dan tanggal lahir akan kami cek menyesuaikan ijazah terakhir
NO UKG contoh: 201698329798
*
Bidang Studi
*
Nama (Tanpa Gelar)
*
Tempat Lahir
*
Tanggal lahir
*
NIK
*
Jenis Kelamin
*
NPWP (tanpa tanda baca)
Agama
*
Alamat
*
RT
*
RW
*
No HP
*
Email Belajar id
*
Kelurahan
*
Kecamatan
*
Kode Pos
*
isi mengikuti format otomatis
Jenis Tinggal
*
Alat Transportasi
*
Terima KPS
*
No KPS
NIK Ayah
Nama Ayah Tanpa Gelar
Tanggal Lahir Ayah
Pendidikan Ayah
Pekerjaan Ayah
Penghasilan Ayah
NIK Ibu Kandung
Nama Gadis Ibu Kandung
*
Tanggal Lahir Ibu kandung
Pendidikan Ibu
Penghasilan Ibu
Pekerjaan Ibu
Asal Perguruan tinggi (lihat ijazah S1)
*
Prodi Asal (lihat ijazah S1)
*
Pakta Integritas (*pdf) : format dapat diunduh di SIMPKB
*
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
Surat Pernyataan Ijin Kepala Sekolah (*pdf) : format dapat diunduh di SIMPKB atau SK mengajar
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
Scan Ijazah S1/DIV (wajib sertakan suket kesalahan identitas di ijazah jika ada
*
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
Scan Transkrip Nilai S1/DIV (*pdf)
*
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
Scan Kartu Identitas KTP
*
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
Scan Pas Foto Berwarna dimensi 4 x 6 (*jpg)
*
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
SKCK / Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari Kepolisian (*pdf)
*
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
Scan Surat Keterangan Sehat Jasmani dari fasilitas layanan kesehatan (*pdf)
*
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
Scan Surat Bebas NAPZA dari BNN/Kepolisian/Puskesmas/RSUD setempatt (*pdf)
*
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
Saya bertanggung jawab atas data yang saya input
KIRIM DATA
