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Questionnaire consultation - Nouveau patient

La complétude de ces informations est essentielle pour votre prise en charge et ne fera qu'améliorer les oins qui vous seront prodigués. Merci de prendre le temps de découvrir le questionnaire et de le remplir avec exhaustivité.

Merci de remplir votre nom et prénom :

Merci de préciser si vous souhaitez être appeler par une identité de genre ou pronominale particulière.

Pour quel motif consultez-vous ce jour, quels sont vos symptômes ?

Un rendez-vous ne doit correspondre qu'à un seul patient et un seul motif de consultation.

Avez-vous des pathologies particulières, avez-vous un suivi avec un spécialiste ou prenez des traitements et si oui le(s)quel(s) ?

Dans votre famille au premier degré (parents, fratrie, enfants), existe-t-il des pathologies particulières ?

Diabète, hypertension, cholestérol, AVC, infarctus, phlébite, embolie, cancer, maladie génétique ou auto-immune...

Présentez-vous une ou de(s) allergies graves notamment à des médicaments ?

Consommez-vous régulièrement des toxiques (tabac, alcool, ou produits stupéfiants) et si oui, souhaitez-vous arrêter ?

Avez-vous autre chose à signaler à votre praticien ?

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