Form cover
Halaman 1 dari 2

LAPOR DIRI MAHASISWA PPG GURU TERTENTU TAHAP 2 UNIVERSITAS CENDERAWASIH TAHUN 2026

Email

Email belajar yang digunakan dalam pembelajaran mandiri PPG. Kami mohon email diketikkan dengan sebenar-benarnya.

Nama Lengkap

Ketik nama tanpa gelar, nama harus sesuai ijazah terakhir

Gelar Depan

Ketik gelar depan jika ada

Gelar Belakang

No.HP

Ketik nomor HP yang terhubung dengan WA

Jenis Kelamin

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

No. UKG

Bidang PPG

NIK

Ketik NIK sesuai KTP dan KK yang berlaku dan sesuai DAPODIK.

NPWP

Silahkan ketik NPWP bagi Anda yang memiliki.

Nama Ibu Kandung

Ketik nama Ibu Kandung sesuai Kartu Keluarga

Alamat Tempat Tinggal

Alamat tempat tinggal sesuai KTP atau alamat tempat tugas (jika saat ini di tempat tugas)

Nama Jalan

RT

RW

Desa/ Kelurahan

Kecamatan

Kota/Kabupaten

Propinsi

Alamat Sekolah/ Satuan Pendidikan Tempat Tugas

Nama Sekolah

Kecamatan Sekolah

Kota/ Kabupaten Sekolah

Propinsi Sekolah

Perguruan Tinggi S1 (PT S1)

Nama PT S1

Nama Program Studi S1

Propinsi PT S1

Unggah Berkas

Unggah berkas yang dibutuhkan lapor diri, berkas yang diunggah dapat berupa file gambar/ foto atau pdf. Berkas yang diunggah harus jelas dan mudah dibaca.

Scan Pakta Integritas

Pakta Integritas ditandatangani di atas materai Rp. 10.000.

Scan Ijazah S1

Unggah file hasil scan ijazah S1 dalam format pdf.
Jika ada Surat Keterangan Perbaikan Data Ijazah S1, maka jadikan 1 file dengan file ijazah S1 dalam format pdf.

Scan Transkrip Nilai S1

Scan Ijazah SMA/SLTA/SMK

Scan Kartu Keluarga

Scan KTP

Scan NPWP

Unggah scan/foto NPWP jika ada.

Scan Biodata

Scan Surat Ijin Pimpinan

Surat ijin pimpinan (Kepala Sekolah untuk guru atau Pimpinan di Dinas/Yayasan untuk kepala sekolah)

Scan Surat Sehat

Scan dokumen asli dan berwarna

Scan SKCK

Scan dokumen asli dan berwarna

Scan Surat Bebas NAPZA

Scan dokumen asli dan berwarna

Pasfoto